新医改须在基层服务上更有诚意
    2008-10-21    作者:陈子敏    来源:新民网

  发改委10月14日发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。在构建基层医疗卫生服务网络方面,《征求意见稿》从改革的方向、目标、原则,到具体的运行机制等方面,都始终贯穿公益性这一纲领,强调政府有效监管,构建兼顾公平和效率的基层医疗卫生服务网络。

  但是,在如何实现基层医疗卫生网络公益性方面还存在一些疑问。
  首先,管理体制上要求政府主导,确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。政府主导的体现是政府在财政投入方面的主导地位,在《征求意见稿》中表现为新增政府投入重点用于支持农村卫生、城市社区卫生等领域;政府负责其举办的基层卫生服务网络的运行经费。但如果缺乏财政部门的配合执行,和一些硬性指标考核,政策则可能又成为一句空话。这种经验我们已经有过太多,如在发展社区卫生服务过程中,我们曾多次提出政府应投入,但在实际工作过程中,很多地区没有任何投入或投入严重不足,很多地区用政府购买来掩饰政府投入严重不足的事实,这也是很多领导支持政府购买,反对收支两条线的实质原因。
  再如,财政分级负担在原则上划分各级政府投入的责任,但其中只明确中央政府的投入责任,省、市一级责任不明确,这将不利于工作的开展。如《征求意见稿》规定,县(市、区)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生机构,其他公立医院由市负责举办;但目前城市社区卫生服务机构基本都由区举办,却要服务全市人口,这本身存在一定的不合理性,更何况不同的区经济实力不同,造成在同一城市间居民享有的公共卫生服务不均等。
  其次,《征求意见稿》用加强监管为维护公益性提供了保障。加强监管需要落到实处。一些专家反对收支两条线的原因不仅仅是认为其回到计划体制,更主要是认为政府很难实现有效监管。实际上,收支两条线改革是在实行政府主导的同时,引入内部市场机制。政府主导保证公益性,市场机制和有效监管保证运行效率。从各地试点结果看,在明确机构职能前提下,从政府投入方式、人事制度改革、绩效考核和激励制度等方面,加强和完善内部管理,能够有效保障公平效率。总额预付同样要加强监管,否则将出现基层机构将病人直接推向上级医疗机构,或者诊疗不足的现象。
  第三,实现公共卫生服务的城乡居民均等化,这一点毫无疑问。但在实际运行过程中,是否能真正实现还存在疑问。城市由于居民居住密集,基本公共卫生服务工作由深入社区的社区卫生服务机构提供。但农村居住分散,一个乡镇卫生院可能管辖几十平方公里,不能直接提供基本公共卫生工作。那么贴近居民的村医务人员能否提供这些基本公共卫生服务呢?服务质量都存在问题。因此,不能不切实际地期望真正实现公共卫生服务城乡居民均等化。
  《征求意见稿》在宏观统领上的意义是无可置疑的,但是要征求意见的话,仍需在细节上做出富有诚意的改进。

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