去年《关于深化医药卫生体制改革的意见》向社会公开征求意见后，其中基本药物制度和未来医保体制的走向争论最大，引起了各方面积极反响。基本药物制度是一整套政策体系，包括目录制定、生产、定价、流通、使用、报销等环节。医保体制不仅涉及城镇职工、城镇居民等人群，还将面对异地就医等问题。记者18日获悉，即将出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》可能对这两方面进行重大调整。

　　药品政府指导价取代“统一制定零售价”

　　“按原稿将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。”这是征求意见稿出台后，不少医药界人士的共识。他们将原稿中“政府组织的定点生产、统一价格、统一配送”归结为“药物统购统销”模式，认为该模式的最大弊病是行政部门垄断，和由此带来的更多商业贿赂和寻租空间。
　　因此，吸取了社会意见后，原稿中“统一制定零售价”条文将可能被“实施政府指导价”所取代，并由各省在招标采购过程中确定最终价格。“我对医改的关注重点，是医改后能不能解决和怎么样解决‘看病难、看病贵’的问题。”中山大学社会保障研究中心主任申曙光教授说，看病难主要就是看病贵。在中国看病难，不是说要看病却没医生给看，而是觉得看不起、不敢看，担心不合理的治疗、不合理的费用。“所以，医改提出基本药物目录制度，降低药费，控制医院的营利都是往这方向努力。”
　　山西省药监局副局长武树和指出，由于药品配送过程非常复杂，一些边远山区的药品配送成本甚至可占到药品价格的30%。药品配送多品种、低用量的特点，决定着其本身的高成本。因此，在对基本药物制定价格时，应考虑配送成本对药价的影响，否则这种定价就没有长久生命力。其次，对基本药物制定政府指导价时，需与中国现阶段的实际国情相适应，即基本药物定价要与目前我国的经济发展水平，以及财政承受能力相适应。
　　“但是基本药物不应该成为廉价药物。”不少药企在接受采访时表示，基本药物不能只是价廉而已，必须考虑药品的质量，必须体现优质优价，因而在基本药物招投标过程中，价格不能成为决定性因素。
　　扬子江药业集团经营办公室主任董卫国表示，每个药品生产厂家生产一种药品的投入成本有差异，质量和疗效也存在一定差异，因而价格上就存在差距。如果在公开招标采购过程中价格成为决定因素，质量好的药品很可能因为价格原因而被淘汰出局。而如果仅以价格高低来确定中标药品，从药物经济学角度考虑，也是不科学的，很可能给用药安全带来隐患。“从我们了解的各种版本医改方案看，基本药物制度中还没有体现优质优价的说法。”
　　南京圣和药业有限公司董事长王勇也表达了类似的担忧：“基本药物制度应适当考虑质量问题。”王勇表示，目前国内的药品生产企业太多，鱼龙混杂，有一定数量的企业不讲究质量，而只注重依靠价格进行恶性竞争。“这些企业往往在招标过程中凭低价优势胜出，助长了企业的投机心态，却不利于提高药品的质量，不利于企业的健康成长。”

　　“招标定点生产”调整为公开招标

　　“定点生产基本药物”自2007年开始在国内选定十家药企进行生产的试点工作。由于定点企业少、药品品种少等问题，反对“定点生产”的声音一直不断涌现。因此，修改稿可能将基本药物的“招标定点生产”删掉了，改为“基本药物实行公开招标采购”。
　　山西省药监局副局长武树和指出，保证基本药物公开招标采购高效运转的前提是要实行动态淘汰。基本药物制度需要竞争，竞争才能产生效率，招标同时实行动态淘汰，比如规定三年一次招标，原“中标者”达不到招标条件时自动退出。“保持动态淘汰的好处在于，可以实现价格合理，竞争合适。”他说。
　　南京圣和药业有限公司董事长王勇认为，实行基本药物公开招标采购，就当前的方法看，很难做到公平公正，还需要尽快制订基本药物招投标的游戏规则。因此，九州通医药集团股份有限公司副总经理牛正乾提出了基本药物的公开招标有三点需要改进。
　　一是回归医保部门作为药品招标采购的主体地位。他认为，现有的药品招标采购组织机构，医保部门应参与到药品招标采购的活动来，真正代表每一个普通消费者有所作为，把老百姓缴纳的医疗保险费用用好、花好。在现有医药不分的体制下，医院绝对是强势群体，处于主导地位，决定药品的品种和用量，而患者对于药物则缺少知情权和选择权。医保部门参与到药品招标采购的活动中，有利于对医疗机构的处方行为进行约束；有利于医生更加科学诊断，合理用药。
　　二是药监部门确定“质量优先”的原则。牛正乾指出，从近几年发生的一些质量事故来看，大多都是中标企业的品种出现的问题，并未真正把“质量优先”的保证落到实处。他建议，应该由药监部门确定质量评标标准，药监部门应该强化GMP认证管理，严把质量关。
　　三是社保、工商等部门发挥对药品配送企业的有效监督作用。工商部门应该禁止药品经营企业营销人员采取自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等方式，和某些药品经营企业联合进行变相挂靠经营。社保部门和工商部门应该联合严查药品经营企业不得招聘和使用以自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等方式进行挂靠和变相挂靠经营的营销人员，并为其提供场所、资质证明文件、票据等便利条件。
　　至于基层医疗机构参加招标使用基本药物的问题，武树和用了一个形象的比喻“基本药物应有差别，不能搞成计划经济下配送牙膏的模式。”他说，基本药物制度目的在于保障基本医疗服务，因此提供基本医疗服务的医疗卫生机构应当具备基本药物，当然也不能限制有条件开展基本医疗服务之外诊疗项目的乡镇卫生院只提供基本药物。
　　扬子江药业集团经营办公室主任董卫国表示，不管基本药物是400多种还是600多种，应该将满足基层医疗卫生机构患者的需求为基本要求。“只要基本药物的价格合理，能达到公司利益和患者需求的平衡点，公司肯定会全力以赴，毕竟基层医疗卫生服务机构是一个庞大的市场，轻言放弃都是不明智的。但如果差距太大，公司必然要进行战略调整。”

　　“医保实行管办分开”可能性不大

　　据了解，修订稿可能对相关医保管理制度，如提高封顶线、医保关系转续、异地就医结算、医保保障水平、基金结余率提出具体改革政策要求。
　　中山大学社会保障研究中心主任申曙光说，原来的“封顶线”是低了，需要往上调，因为它是个动态、并非一成不变的数字。据他介绍，原来大家担心提高“封顶线”会引起基金的失衡，但最近多方面的研究数据表明，提高还不至于引起大的问题。
　　“不过，也要提醒注意，医保基金毕竟是有风险系数的基金，牵涉到多数人的缴费问题。如果费用超过一定的额度，要有另外的制度去保障，比如商业保险。医保不能完全承担所有的保障，如果政府期望太高，那我就要发出警告。医保强调的是基本保障，如果‘封顶线’太高，对多数人是不公平的，因为多数人不会出现那种情况。保费太高，影响基金的安全，会影响其他多数人利益。”他说。
　　但对于医保转续、异地就医结算、扩大大学生等人群医保覆盖问题，申曙光认为，这同医改并没有直接关系，本来就是医保政策的努力方向。目前，异地就医结算未能解决，参保人很不方便，到外地看病很麻烦。“但是，想一下子实现到任何地方看病，都跟在家乡、跟工作的地方一样，也不是很现实的。”他说，目前各地经济发展水平不一样，医院、医生以及病人都存在道德风险，这决定了医保部门一定要严格审核，做出“一系列非常具体甚至听起来很科学的规定”。
　　至于坊间传言，修订稿中指出“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”即医保制度未来将实行管办分开，并未得到证实。
　　卫生部卫生经济研究所研究员应亚珍指出，修订稿中不可能出现“医保管办分开”的字眼。一是为了利用其精细化的管理方法委托管理医保，政府举办的医保经办机构也可以做到。而在新农合的管理实践中，有的地方尝试过委托商业保险公司管理，结果很不理想。二是新农合的实践证明，正是发挥了卫生系统对医疗服务提供方的监管优势，才使得新农合取得了较好的运行绩效。如果仅仅以“医保管办不分”来否定这种模式，是没有说服力的。

8500亿：是医改投入还是卫生支出总额

　　在关注新医改的人心里，“8500亿元”几乎变成一个标志，但凡提到新医改，必然会想到未来三年将有8500亿元医改投入。然而，在前不久召开的两会上，卫生部官员表示，8500亿元为未来三年卫生支出总额。从“医改投入”改名“卫生支出总额”，称呼变化的同时，医改投入资金数额是否也会产生变化？
　　1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。会议决定，重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化和公立医院改革等五项改革，初步测算，为保障上述五项改革，三年内各级政府预计投入8500亿元。
　　那么，8500亿元到底是改革费用，还是未来三年的医疗卫生费用？为此，记者采访了卫生部卫生经济研究所研究员应亚珍，她表示，8500亿元是2009年至2011年间，政府预算用于医改五项重点工作的投入规模，但不是增量。至于是不是这三年中政府预算卫生支出总额，难以判断。
　　据应亚珍介绍，“医疗卫生费用”是一个不准确的提法，规范来说，应该是指“政府预算卫生支出总额”。而“卫生支出总额”和“医改投入”是两个概念。从概念上和统计项目上来看，卫生支出总额不仅仅包括医改投入，还应该包括例如卫生行政管理经费等其他项目，因此，“卫生支出总额”所含内容大于“医改投入”。“当然，有人可能会说，卫生行政管理也是服务于医改的，甚至可以说，三年间所有卫生工作都是服务于医改的，要是这么理解，两者就是一个数了。”