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健康贿赂

健康保健是另一个广泛运用金钱激励措施的领域。医生、保险公司和雇主都越来越愿意用付钱的方式使人们保持健康——服药、戒烟和减肥。你可能会认为预防疾病或危及生命的疾病乃是充足的动机。但是令人感到惊讶的是，事实往往不是如此。有1/3到1/2的病人并没有服用医生开具的药物。当这些人病情恶化的时候，从总体上来讲，其结果就是每年要额外增加数十亿美元的医疗费用。因此，医生和保险公司都在用金钱激励措施来促使病人按照医嘱服药。
　　在费城，病人如果服用医生开具的华法林药片（一种防止血栓形成的药片），就可以得到10~100美元不等的奖励。（一个计算机化的药盒会记录他们服药的情况，并告诉他们当天是否获得奖励。）参与该项激励计划的病人如果按照医嘱服药，那么平均每个月可得到90美元的奖励。在英国，一些患有精神分裂或精神疾病的病人，如果可以证明自己每月都按医嘱服用了治疗药片，就可以得到15英镑（约合22美元）的奖励。青春期少女，如果保证接种可防御那种通过性传播的、会引发子宫癌变的病毒的疫苗，就可以得到45英镑（约合68美元）的奖励。
　　吸烟给那些为员工提供健康保险的公司增加了高额的成本。于是在2009年，通用电气开始给它的一些戒烟雇员以金钱奖励——如果他们能够戒烟一年，就可以得到750美元的奖励。这项举措的结果令人非常满意，所以通用电气又把这项计划推广到它在美国的所有员工。西夫韦零售连锁商店为那些不抽烟以及那些能够控制体重、血压和胆固醇的员工提供较低的健康保险费。越来越多的公司都通过采用胡萝卜加大棒的方式来激励其员工改善他们的健康状况。现在，美国80%的大公司都给那些参与健康计划的人提供金钱奖励。而几乎一半的大公司会因为员工有不健康的生活习惯而惩罚他们，特别是要求他们交付更多的健康保险费。
　　减肥乃是金钱激励实验最诱人但却不好把控的目标。美国全国广播公司（NBC）的真人秀节目《减肥达人》（the Biggest Loser），就把当前流行的付钱减肥计划搬上了银幕。这个节目为赢得季度减肥幅度最大的冠军奖励25万美元。
　　医生、研究人员和雇主也都尝试提供较为适度的激励措施。美国的一项调查报告称，用几百美元的奖金就可以激励肥胖者在4个月之内减掉大约14磅。（遗憾的是，体重减轻被证明只是暂时性的。）在英国，英国国民医疗保健局（National Health Service）要花费其预算的5%来应对各种与肥胖相关的疾病；该机构尝试向超肥胖者支付425英镑（约合612美元），以促使他们减肥并在两年内保持不反弹。这项计划被称为“以磅换镑计划”（Pounds for Pounds）。
　　我们可以就付钱使人们采取健康行为这件事情提出两个问题：这是否有效？这是否会遭到反对？
　　从经济学的角度来看，赞同付钱使人们保持健康的实例乃是一个简单的成本收益问题。唯一的真正问题是这些激励计划是否有效。如果金钱能够激励人们按医嘱服药、戒烟或参加体育活动，并因而可以减少此后要支出的高额医疗费用，那么人们为什么还要反对这些计划呢？
　　然而，确实有很多人都反对这些计划。用金钱激励措施使人们采取健康行为会引发严重的道德争论。一种反对意见是关于公平的，另一种反对意见是关于贿赂的。基于公平的反对意见乃是以不同的方式从政治谱系的两端予以阐发的。一些保守主义者论辩说，肥胖者应当自行减肥；花钱（特别是用纳税人的钱）让他们减肥就是用钱来奖励懒惰行为，这是不公平的。这些批评家把金钱激励措施看成是“对放纵行为的一种奖励，而不是一种治疗形式”。这种反对意见基于这样一种观念：“我们都可以控制自己的体重”，因此把钱给那些未能自行控制其体重的人乃是不公平的，特别是当这些钱出自国民医疗保健机构的时候（正如英国人有时候做的那样）。“付钱给某人让他戒除坏习惯乃是保姆式国家思维方式的终极形式，因为这种做法会使这些人不用为他们自己的健康承担任何责任”。
　　一些自由主义者提出了与之相反的担忧：用金钱奖励身体健康（以及对身体不健康施以惩罚）的做法，会以不公平的方式使那些无法掌控医疗条件的人处于不利境况之中。允许公司或医疗保险公司在确定保险费的问题上区别对待健康的人和不健康的人的做法，对于那些不是因为他们自己的过错而使自身健康状况较差的人来讲是不公平的，进而会使他们身处更危险的境地。给每个到体育馆参加锻炼的人打折是一回事，根据很多人都无法控制的健康结果来设定保险费率则是另一回事。
　　反对贿赂的意见比较费解。媒体通常都把健康激励措施说成是一种贿赂。但它们真的是贿赂吗？在用金钱换节育的方案中，贿赂是显而易见的。给妇女金钱以使其放弃生育能力，并不是为了她们自己的利益，而是为了一个外在的目的——即防止她们生出更多身患毒瘾的孩子。至少在很多情形中，给她们钱是为了让她们去做违背她们自己利益的事情。
　　但是我们却不能说帮助人们戒烟或减肥的金钱激励措施是贿赂。无论金钱激励措施在这里是为了什么外在目的（比如，为了减少公司或国民医疗保健机构的医疗费用），它都是在鼓励那些能够改善接受者健康状况的行为。所以，它怎么会是贿赂呢？或者，我们稍微换个角度来提问：即使健康行为是为了被贿赂的人的利益，为什么贿赂这种指责还是恰当的？
　　在我看来，这种指责之所以是恰当的，乃是因为我们担心金钱动机会把其他更好的动机排挤掉。就此而言，它是通过下述方式做到的：健康不只是达到正常的胆固醇水平和身体质量指数，它还要求我们用正确的态度去对待我们的身体健康，并且用审慎和尊敬的方式来对待我们的身体。付钱使人们按医嘱服药的做法，几乎无助于养成这样的态度，甚至还会破坏这些态度。
　　这是因为贿赂是有操控性的。它们无视说服的作用，并用外在的理由取代内在的理由。“你不是很不在乎戒烟或减肥对你身体的好处吗？那么你就在乎一下吧，因为我会给你750美元。”
　　健康贿赂诱使我们去做我们无论如何都应当去做的某件事情。它们诱使我们基于错误的理由去做正确的事情。有时候，受骗也是有帮助的。自行戒烟或减肥并不是一件容易的事情。但是最终，我们还是应当超越这种操控。不然，贿赂有可能会成为我们的习癖。
　　如果健康贿赂有效，那么那些对它会腐蚀人们对待健康的正确态度的担忧在品格上似乎就过于高尚了。如果金钱可以治愈我们的肥胖症，为什么还要对操控吹毛求疵呢？对于这个问题的一个回答是：恰当地关注我们自己的身体健康乃是自我尊重的一部分。另一个回答更具有道德的实践意义：没有维系健康的态度，那么只要激励措施终止，体重就会重新反弹。
　　这种情形似乎在目前业已调查的付费减肥计划中已经出现。给钱戒烟的情况似乎稍微好些。但是即便最鼓舞人心的调查研究也表明，有将近90%因拿钱而戒除吸烟习惯的烟民，在激励措施终止后的6个月内又重新开始吸烟了。一般来讲，金钱激励措施对于某一特定事件——比如，医生的一次预约或一次药剂注射——的效果，要比它在改变长期的习惯和行为方面的效果更好。
　　如果无法使人们养成维系健康的价值观，那么用钱使他们保持健康的做法就会事与愿违。如果这是真的，那么经济学家的问题（即“金钱激励措施是否有效？”）与道德学家的问题（即“金钱激励措施是否会引起反对？”）之间的关联就要比初看上去紧密得多。一项激励措施是否“有效”取决于它的目标。而被恰当构想的目标则会涵盖金钱激励措施所腐蚀的一些价值观和态度。

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