作为新医改进程中的关键步骤，公立医院的财政补偿机制改革终于将有突破。
　　上周末传出消息，北京市今年将率先启动公立医院财政补偿机制改革，制订针对医疗机构的财政补偿方案，并将在朝阳医院开始试点。补偿新政或将对医院亏损项目全额买单。
　　对此，医院方面表示，即将实施的财政补偿方案突出了公立医院公益性的同时，还对医院成本控制进行激励，有利于公共产品效益最大化。不过，也有专家对补偿新政的可操作性表示担忧，并指出这种财政补偿机制依然延续着传统的补“供方”方式。
　　同医院一样，民众也对公立医院的财政补偿政策倾注了很多期待，只不过比起方案细节，人们更多的是关注政府如此大手笔的投入究竟能否改善困扰人们已久的“看病贵”问题。

　　聚焦 1 “负债累累”的医院望眼欲穿

　　原定于去年年底就应出台的公立医院试点改革方案被许多人看成是新医改最困难也是极其重要的一个环节。而模棱两可的实施时间则让公众开始猜测在幕后可能存在的种种困难。
　　1月12日，卫生部新闻发言人邓海华公开否认了舆论上关于该方案“搁浅”和“推迟”的说法，但他也坦承这是医改的一个重点，也是一个难点。邓海华透露，方案已经由相关部门修改完毕报送国务院审定。
　　就在这样一个“箭在弦上”之际，北京市卫生局终于率先公布了公立医院补偿机制。从朝阳医院总会计师张仁华提供的一份资料中可以看出，早在2007年北京市卫生局直属的21家医院的经营损失比例就已超过了80%。而从卫生总费用增长趋势来看，财政卫生费用增长速度远低于卫生总费用增长速度。
　　“负债累累”的医院对财政补偿政策望眼欲穿。为财政补偿政策的推出，早在几年前部分地方就已经开始着手推进医院全成本核算试点等相关工作。
　　据了解，北京市卫生局早在2004年4月至2007年1月，用了近三年的时间完成了对直属21家医院及36家区县医院科室全成本核算的推广工作。自启动医疗机构的全成本核算至今，北京市已在11家医院累计完成了2万余个医疗项目的成本核算。
　　近日，据北京市卫生局介绍，包括宣武医院、积水潭医院、朝阳医院、同仁医院、友谊医院、世纪坛医院、天坛医院和安贞医院在内的8家医疗机构已完成成本核算工作。在8家医院共核算的院级医疗项目18257项中，盈利项目占总项目的43%左右，亏损项目占57%，总收益均呈现较严重的亏损状态。亏损主要出现在门诊费、挂号费、住院诊疗费等方面，而化验费和检查费则为盈利。
　　8家试点医院成本核算情况显示，在其亏损项目中有4919项(占总医疗项目的27%)是政策性亏损项目，医院无法通过加强管理提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿。而此次北京市出台的财政补偿政策，正是针对医疗机构给予亏损项目、设备更新、重点学科建设等方面补偿。这也标志着北京在全国率先实现了中央医改方案中提出的要对医院政策性亏损给予补偿的要求。

　　聚焦 2 补偿政策有望促降患者诊费

　　新型财政补偿机制对医院的补偿分为经常性补偿、鼓励性补偿和专项补偿。经常性补偿，包括维持医院正常运营的项目，如离退休人员的补偿以及亏损及无保本点的医疗项目补贴；专项补偿，包括设备更新和重点学科建设支持等；鼓励性补偿，包括对成本效率优化显著的医院进行补偿。
　　朝阳医院总会计师张仁华认为，新的补偿政策将离退休经费定额补助调整为按实际补助，过去是71%左右，现在是全额补助，这将有助于维持医院资金的正常运转。而针对那些医疗收费项目低于变动成本的项目而进行的补偿，张仁华则认为，“从北京市8家试点医院的情况来看，大部分医院这部分项目都有较多亏损，主要是材料费用。”
　　此外有报道称，现有的财政补偿办法中没有“鼓励性补偿”，难以激励医院通过合理控制成本减少亏损，新的财政补偿方案中，政府每年确定一定金额的鼓励性补偿额度并逐年加大补偿力度。对此张仁华解释说，随着价格水平的上涨，北京市已经有了基础的成本核算数据，假设成本同比允许增长幅度为10%的话，而北京市某医院成本管理水平较高，成本增幅仅为7%，就可以享受相应的奖励。
　　专项补偿是对设备更新和重点学科予以支持，将沿用现有办法，公立医院根据运行和事业发展需要提出专项申请，政府审批后纳入部门预算管理。
　　据悉，补偿新政还将对医院亏损项目全额买单。“补偿新政在突出公立医院公益性的同时，还对医院成本控制进行激励，有利于公共产品效益最大化，使有限的医疗资源更好地为老百姓服务。离退休人员的经费负担补偿了、亏损项目补偿了，成本下来了，自然不会加重老百姓的看病负担。”张仁华说。

　　聚焦 3 推广补偿政策或多阻碍，细节问题有待明确

　　尽管此次公立医院财政补偿政策将大大减轻亏损医院的压力，但也有专家认为该政策的实施之路却未必一路畅通。财政部财政科学研究所综合政策研究室副研究员刘军民就认为，此次政策的出台总体上符合医改方案的要求，但“挑战不小。”
　　有观点认为，经常性补助就应该是药品零差率改革之后，直接对15%的药品加成进行的补助。但刘军民表示，这种做法显然过于简单，而且也不是改革的目的，仍然没有显示合理用药的积极性。不过经常性补偿的具体内容的确很值得关注，当然这也可能是推行中最困难的环节之一。
　　“我认为经常性补助应该是保持医疗机构正常运转的经费，包括人员经费、公用经费和业务经费。其中业务经费应该占较大比例，但由于涉及众多卫生服务项目，核定起来也是很困难，人员经费的核定也同样困难。”刘军民说。他表示，除了合理的成本开支核定，改革公立医疗卫生机构的财政补助政策，还要以服务量和工作绩效的考核情况来进行补偿，以提高效率。要考核医疗卫生机构的任务完成情况，并在相关考核指标基础上核定政府应给予的补助。
　　哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋也认为，其中还是有很多环节需要细化。比如，“加大补偿力度”就需要有具体的量化规定。还有要对亏损项目进行补助，那么亏损项目都有哪些？是属于经常性补助还是专项补助等问题都需要明确。在亏损数额上，各医院的情况不一样，而财政部门最终认定的亏损与医院报送的数据也可能不同。一般来说，亏损要有财政部门的最终认定。有关部门或可加总各医院报送上来的亏损项目业务收入金额，然后取平均值进行补助。另外的解决办法就是量财力而行。
　　杜乐勋表示，北京试行的公立医院财政补偿政策虽在一些方面的确具有一定的推广价值，但最终还是要视各地财力而定，而在全国推行统一的财政补偿机制则比较困难。

　　聚焦 4 财补之举引质疑，供需双方如何均衡？

　　就在一些人还在猜测此次北京市的试水究竟能否为全国范围内公立医院财政补偿方案起到表率作用时，有专家对北京市正在试行的公立医院财补政策提出了质疑。北京大学政府管理学院教授顾昕认为，且不论北京即将出台的财政补偿机制改革方案是否具有全国推广的意义，单就其方案本身能否推行下去就让人心存疑虑。
　　比如，亏损的项目如何确定的问题。“什么项目亏损，亏损到什么程度，都要一一审核。如此一来，审核就将是一个无比浩大的工程。”顾昕说。他表示，这只是其中的一个问题，具体到补偿如何执行还存在很多难以操作的环节。其实，人们经常说公立医院改革的一个难点在于政府如何制定对公立医疗结构的补偿政策。我倒觉得应该确立一种补偿新思路。社会希望公立医疗机构合理地提供诊疗和用药服务，而不是一味地追求收入最大化。
　　顾昕认为，此次对公立医院的财政补偿依然延续着传统的方式养“供方”，即政府不仅要出资兴办公立医疗机构，而且还要支付公立医疗机构所有职工的工资。除此之外，政府投入还至少包括离退休者的养老金、公共卫生服务补偿、基本设施建设和医疗器械购买、科研资金等。
　　事实上，除了政府投入之外，所有公立医疗机构还能从医疗服务和药品出售中获取收入，即“业务收入”。这种“创收”在一定程度上说是正常的。而为人诟病的“看病贵”要缘于民众没有医保，以及现有的医保机构未能通过医药服务集团购买的方式对医疗机构的诊疗和用药行为加以约束，以致很多创收是以“非正常的方式”来进行。
　　而随着基本医疗保障体系的健全，公立医疗机构基本医药服务的收入将主要来自公立医保机构，少量来自患者的自费；非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。在这样的情况下，如果沿袭这一传统的思路来制定公立医疗机构的政府补偿政策，那根本谈不上是“新”医改了。
　　顾昕认为，新医改方案之中的一个亮点就在于它明确了政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。同时它还提出政府购买服务需根据服务契约向服务承担者支付合同款。政府购买服务，正是市场机制的具体体现之一。新医改方案已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，是“政府主导”的体现，而这同时需要政府具体的补偿方式应该引入市场机制。