骗保案件频发

    “药店刷医保卡，药品按比例回收。”这样的小广告在马路边、楼道里、电线杆上不时可见。然而，这种算不上有多少技术含量的“生意”，於某、董某等11人竟然做了5200万元。
    2008年12月31日上午，这起浙江省迄今最大的非法经营医保药品案在杭州市上城区法院宣判。法院以犯非法经营罪一审判处於某等11人11年至1年6个月不等的有期徒刑，并处以不同数目的罚金。
    这个以於某、董某夫妇为首的团伙，全部都是温州乐清市雁荡镇人。早在2005年以前，於某就开始分别在杭州近江一带做药品收购、贩卖的生意。由一道贩子从参加医保的社会人员处回收从医保配出的药品，於某等人作为二道贩子再集中向这些一道贩子加价收购，然后通过打包整理，除去贴在包装上的医嘱，加价出售到汕头、揭阳、福州等地，再由这些外地的三道贩子将药品出售给一些私营的小诊所、药店等。
    因非法经营药品，於某曾于2005年被杭州市上城区人民法院判处缓刑。
    缓刑并没有让於某收敛，他反而伙同妻子董某，重操药品贩卖的生意。去年6、7月,为了改变老乡同行之间的互相竞争，於某索性召集了其余7个同行，商议后最终决定9人合伙投资，每人出资20万元，开始“集团经营”。
    去年9月底，於某等人被公安机关抓获，并当场查获了近500余种、价值100万元尚未出售的各类药品。据查，这个团伙合伙经营不到3个月，案值就达到将近1300万元，而为首的於某、董某夫妇两年多来非法经营的案值居然高达近4000万元。
    据了解，他们收来的药很多都是治疗糖尿病、高血压、感冒的，需求量大。而这些药大多是从违规配购药品的参保人员当中来的，收药人甚至与参保人员形成了“良好”的合作关系。
    “因为一些参保的人觉得医保卡里的钱只有在看病时才能用，不够‘活’，还不如低价套现。”办案人员说，因为药品是低价销售的，交易的实际价格往往只有药品市场价格的五至六成左右，他们的这种非法买卖行为，实际给杭州市医保造成的损失达近亿元。
    据承办检察官介绍，药品在我国属于法律规定的专营、专卖物品，在无经营许可证的情况下从事药品生意，达到一定数额即构成非法经营罪。
    非法收购药品现象在我国各地都不鲜见，杭州市上城区检察院检察官田涛认为，其原因无非有二：一是有源头以“供货”，二是有市场以“出货”，“公费医疗养肥了非法收药。”
    “众多不知名的医保参保人员构成了非法经营销售链的第一环。”就此案，田涛介绍，由于一些人员的医疗费是单位实报实销的，他们通过非法收药者把多开出的药变成现金；手持医保卡的一些人则通过医疗保险账户买药，然后低价卖给非法收药者；也有一些为医者与某些能报销药费的个人“沟通”好，把多开出的药低价卖给非法收药者，从中得利。而在利益驱动下，药店和诊所的负责人则为这些“回收贩子”提供了销售市场。
    据涉案人员供述，一般配药者以市场价四成的价格把药卖给药贩，一个一道贩子每月收入2000多元，而二道贩子则获利更多，如於某、董某夫妇几年来的收益达近50多万。
    35岁的乐清人王珠凤是另一非法经营医保药品销售网中的一道药贩。2005年，听说收药赚钱很容易，王珠凤便来到杭州“收药”。她与丈夫分头行动，行走在街头巷尾收购药品。2007年9月，警方仅仅从她家搜出的药品就达155种之多，价格11万余元。
    2003年1月至2004年12月，时任浙江省民政厅调研员的应卫东，其工作之一是为本系统离休干部跑“医保卡”、“医疗证历本”年检和换证。换证和年检需要时间，应利用这段持有医保卡和病历证的时间，以自己替老干部配药为由，冒名持证到医院配药。
    许多医院、医生根本不核对病人身份，应卫东轻易得手。随后，应将药品廉价卖掉。屡试不爽后，应开始疯狂攫取医保基金，先后有21名离休干部的“医保卡”被应卫东拿去配药，门诊费用累计达100万元，应本人获利多达40万元。应卫东最终被上城区法院以诈骗罪判处有期徒刑12年。
    “应卫东骗保案及於友兵等人非法经营案，反映出医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在的管理漏洞。”田涛说，我国医疗保险制度改革实践的时间短，医保管理对象庞杂，涉及参保人、医疗机构、药店工作人员等诸多群体，在管理上的确存在一定难度。同时，医保管理机构对欺诈医保基金的行为进行调查取证，需要得到卫生、公安、药监、街道居委会等有关方面的配合，但是目前缺乏法定的工作协调机制，调查取证往往得不到支持，“这无疑削弱了医保管理的力度”。
    同时，依照我国法律，在本人年度医保限额之外，借看病之名超额配药再提价出卖的行为实质上是以欺诈的手段骗取国家医保基金，一旦达到认定数额，即构成诈骗罪。但由于一些骗保行为大都比较零散，达不到定罪标准，有时又因证据难以认定，因此在实际操作中以诈骗罪认定较难。另外，《刑法》虽然对保险诈骗罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，这就容易给一部分小额、零散骗保的参保人员钻法律漏洞的可乘之机。
    据悉，在王珠凤一案中，前不久王被以非法经营罪一审判处有期徒刑两年。但更多的一道药贩因为数额不够或难以认定等问题，未被追究刑事责任。而位于销售链首环的配药者，更由于缺乏相关法律规定以及认定较难等原因，无一涉案医保参保人员被刑事立案。据杭州市劳动和社会保障局医保中心证实，他们在此案发后，初步查处医保参保的违规人员有50人，追回违规资金13余万元。
    田涛认为，另一方面，如何监督医疗保障违规违法的事件也是解决问题的关键。目前，由于社会保障立法滞后，许多涉及医疗保障违规违法的事件得不到及时查处，致使各地医疗保障违规违法行为较为普遍。
    “药贩子和卖药者之间是心照不宣的互利关系，受害的除了国家和集体，也包括不明真相的普通百姓。”因此，有关法律人士认为有必要从法律层面对此类行为进行定性和量刑。

杭州出台骗保处罚办法

    据悉，针对於友兵等人非法经营药品案反映出来的问题，杭州市已专门制定了《基本医疗保障违规行为处罚办法》。《办法》从行政法规层面对参保人员、医疗机构、定点药店等各责任主体的违规行为作了处罚规定。如参保人员通过重复就诊超量配取药品等任一情况的，将被追回违反规定支出的基本医保金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下罚款。医疗机构如出现将非参保人员的医疗费或非基本医保开支范围费用列入基本医保基金支付范围的；允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；将生活用品、保健滋补品或者其他物品等非基本医保开支范围的费用列入医保基金开支等任一情况，情节特别严重的，将取消定点医疗机构资格。
    “这也算是对现行医保制度的一次小小补丁吧，期待通过法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞，以真正斩断药贩子的利益链。”田涛说。
    采访中，一些参保人认为，医保卡里的钱是个人财产了，可以随意使用，甚至把暂时不用的钱买东西或换成现金也理所当然。但社保专家提醒医保参保人，医疗保险个人账户是政府为保障市民基本医疗需求而建立，医保卡上的钱就是个人账户的钱，这里不仅有职工个人缴纳的费用，还有政府和单位统筹划拨的费用。因为个人账户的本息可以累积，这是一笔救命钱。“钻规则的漏洞，将医保卡内的资金变卖，不但是亏本买卖，也损害了持卡人自己的利益。用药品套现，不仅涉嫌违法犯罪，也等于在透支未来。”