最近，美国总统奥巴马签署文件，同意对从中国进口的所有小轿车和轻型卡车轮胎征收为期三年的惩罚性关税。中国商务部对美方采取这一行为表示强烈反对，中国经济学家对此也是纷纷表示不满。最近，奥巴马还在非常积极地推动一项计划——医疗保障改革。这一计划如果实现，将会对中国所持有的美国国债产生什么影响？这是中国经济学家和中国政府应该更为关注的问题，因为它可能给中国带来比轮胎“特保案”更为严峻的后果。

　　医疗保障改革的三种可能

　　如所周知，奥巴马执意要对美国当今资金消耗巨大、效率低下和覆盖面有限的社会医疗保障体系进行改革。对于这种改革，美国社会的反对之声也是空前激烈，一些美国民众甚至认为要用鲜血来阻止奥巴马的这种改革。美国媒体惊呼，奥巴马的医疗改革已经使得美国社会处于“全面内战的边缘”。
　　在这种情况下，笔者以为奥巴马的社会医疗保障改革最终有三种可能：一是如同克林顿的医疗改革一样，最后被国会否定，以失败告终；二是虽然获得了国会批准，可是却已经大打折扣，成为一种根本不彻底的改革；三是全部得到国会批准，真正取得了他在竞选总统时的承诺，实现了对美国社会医疗保障体系的全面改革。
　　如果出现第一种情况，对中国所持的美国国债影响不大。道理非常简单：因为社会医疗保障改革不成功，美国目前的所谓经济复苏并不会受到很大影响。不过，若出现第二种情况，对美国经济复苏的影响则是无疑的。而如果出现第三种情况，则美国经济的发展必定会受到打击，美国政府的财政赤字必定会进一步增加，美国政府必定会进一步大规模举债。所以，在这种情况下，美国是否会出现比较严重的通货膨胀，美元是否会贬值，尤其是在出现意外经济现象（如石油价格上涨等等）的情况下，美国经济是否会再次出现“另一种形式的金融危机”，更是任何一个经济学家都难以做出否定判断的。而一旦出现了这种情况，中国所购买的美国国债是否安全，当然也是值得中国经济学家和中国政府认真思考的问题。否则，真的出现问题，就会再次陷入轮胎特保案的被动田地，这对中国是更为不利的——对于中国所持有的美国政府的债券而言，轮胎出口实在是微不足道。因为中国所持美国国债只要损失一个百分点，就是近百亿美元，是轮胎特保案的数倍。

　　美国社会医疗保障负担沉重

　　美国的社会医疗保障体系与西方其它国家的医疗保障体系一样，是由政府向现在可纳税的人士征收税费，再转交给社会医疗保障体系，来对美国人实施社会医疗救济保障。这种救济保障有两个本质特点：一是无需人们偿还，因此它是一个资金消耗的无底洞；二是由于纳税人口少于保障人口，同时只能对可纳税人当前的可纳税收入征税，因此它所获得的资金是有限的，只能对有限的人口提供有限的医疗保障。因此即使有社会保障，也需要自己承担一部分医疗费用；同时这种有限的医疗救济保障也不可能覆盖全部美国人。以美国去年社会保障的资金需要来看，美国的GDP约为15万亿，美国政府的全部财政收入不足3万亿。据美国学者曾经估计，2007年美国社会医疗保障实际开支（包括政府和民众在内）为2.3万亿美元,平均每人为7600美元，占GDP16.7%。当然，2008年度就更高了。而2008年度财政支出预算（29020亿美元）中只有5950亿美元直接用于社会医疗保障，只占美国财政总支出的20.5%。由此可见，目前美国社会医疗保障所需要的实际资金和美国社会保障体系可以筹集到的资金之间的缺口就有1.7万亿到2.1万亿美元。
　　众所周知，美国政府目前的债务已经超过11万亿美元，而且还在不断急剧增长。为什么美国政府要如此举债？难道它不了解如此沉重的债务负担对美国社会经济的影响吗？并非如此。实际上，美国政府也在积极努力地减少财政赤字，降低负债水平。可是这种努力几乎没有什么效果。原因何在？其中社会保障开支是一个非常重要的因素。美国政府在2008年度财政支出预算（29020亿美元）中，有52.61%（15270亿）直接用于社会保障。为了维系如此巨大的开支，美国政府除了举债——挖东墙补西墙之外，没有任何其它更好的办法。
　　还需要指出的是，自美国社会保障体系形成以来，其开支在美国政府的财政开支中就不断上升，而且整个社会医疗保障费用的增长幅度超过了GDP的增长速度。美国学者估计美国社会医疗费用的支出在2045年有可能会翻一番。而据美国政府的估计，美国社会医疗保障目前实际上仅仅承担着大约4000万人的医疗保险，但是美国已经进入一个老龄化的新阶段——二次大战后婴儿潮中出生的人开始步入老年，这将导致政府需要承担的医疗保障人口急剧增长，在25年后将上升到7700万。这将导致更为巨大的资金缺口。

　　医保改革对美国经济的影响

　　在这样的情况下，奥巴马的社会医疗保障改革——将全部美国公民纳入社会医疗保障体系，对美国经济的打击当然是非常沉重的。因为奥巴马的社会医疗保障改革并不是保障模式的改革，而只是保障范围和资金使用的改革，它不可能改变美国社会医疗保障是一个资金消耗无底洞的局面。因此，奥巴马的这种改革，实际上也就是全面否定这些年来美国社会对于社会保障的改革。其必然结果是：美国社会医疗保障资金缺口将会进一步扩大，美国政府的财政赤字将会进一步扩大，美国政府债务将会进一步大幅度增长。而这种债务最终只能落在美国纳税人的身上。现在很多人对于社会保障有一种错觉，认为它是社会公共产品，因此也只能免费。这种所谓的公共产品，实际上是需要民众纳税来买单的，这种公共产品消耗越大，民众的税务负担也就越沉重。美国的情况正是如此。目前美国政府财政收入主要来源就是对民众的税收。根据美国政府估计，2008年度个人所得税、社会保障税费及公司所得税三项税收为24887亿美元，占整个财政年度收入26625亿美元的93.5%；其中尤以个人所得税为重，达到12466亿美元，接近整个财政年度收入的47%；如果将社会保障税费也计算在内，则比例更接近82%（营业税仅为3149亿，占整个年度税收的11.82%）。由此可见美国民众税务负担沉重。奥巴马的社会医疗保障改革，实际上必然会造成美国民众更为沉重的税务负担。
　　这里需要补充说明的是，虽然奥巴马的社会医疗保障改革，对中国所持美国政府的债券是有着巨大的影响的，可是笔者并不认为现在中国应该大幅度减持美国债券。在没有找到更好的出路之前，持有美国政府债券虽是一个无奈却又是最好的选择。然而我们应该积极研究相对资金过剩的问题，为国内数十万亿相对过剩资金找到安全稳妥的出路。唯有如此，才可以在符合中国根本利益的情况下合理地减持美国国债，真正避免美国经济问题给中国带来的灾难。