湘潭是湖南老工业城市。在医保基金运转压力的倒逼之下,湘潭在湖南率先启动医保支付制度改革,先后推出医保医疗费用专家评审、总额控制结算办法、医保医师管理等医保管理政策,打出整治过度医疗的组合拳,并初步形成医、患、保“三方共赢”的格局(5月17日长沙新闻网)。

　　过度医疗,是指过度检查、过度治疗、过度用药等行为,不仅违背医学规范,也会带来巨大的资源浪费和就医负担。作为时下看病贵最主要的表现形式,过度医疗早为人所诟病并成为久治不愈的顽疾,比如滥用心脏支架和滥用抗生素,还有“人均一年输8瓶液”的大治疗等。2014年,中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同编写的《医改蓝皮书:中国医药卫生体制改革报告(2014-2015)》显示,医改多年来,政府医疗卫生支出每年增加超过20%。不过从统计数据看,政府对医疗卫生的巨大投入并未减轻个人的直接负担,个人绝对卫生支出仍在逐年上涨。

　　遏制过度医疗行为,让医疗负担回归常态和合理,是当前亟待解决的问题,也是医改必须突破的难题。为此很多地方进行了不同的尝试,但效果都差强人意。湘潭市向过度医疗行为打出组合拳后,收到的效果可谓立竿见影,实现了医保住院费用增长速度与住院次均费用“双下降”,作为最重要的检验指标,这一成绩的取得殊为难得。因而,解剖“湘潭经验”,从中找到规律性的东西,无论对巩固当地医改成果,还是指导其他地方的医疗改革都大有裨益。

　　其实,遏制过度医疗行为说难也难,说不难也不难,关键在于要剥离利益关联,对其实行有效的监督。囿于医疗本身的专业性,监管层要对其成本实行控制并不容易,就需要第三方机构的介入和参与把关,才能让监督更具有效力。否则没有成本的控制与核实,政府的投入再多也会被医疗的逐利性所蚕食,并最终转嫁成患者的就医负担。相反,有了精细化的成本控制和总额限制之后,“用专业控制专业”才会让医疗逐利的冲动被控制。

　　“湘潭模式”是一套政策组合拳,包括医保医疗费用专家评审、总额控制结算办法、医保医师管理等综合性政策,其中总额控制、病种控制和医师管理在其他地方已成为常态,然而医疗费用专家评审,却体现了“第三方监督”的作用,给过度医疗安装了一道最有效的“防护栏”。众所周知,对于是否属于过度医疗,非专业的监管部门并不能作出明确的判断,什么项目该检查、什么不能检查、治疗方案是否合理、有无违背常规指南,都需要进行专业审查之后作出专业评判。否则监管如果“睁眼瞎”,过度医疗行为就会有恃无恐。

　　在一些医保制度比较成熟的国家,第三方力量控制医疗费用已成常态。通常情况下,以患者、医疗协会或者医保机构,在进行医疗服务买单之前,会组织专业组织、人员对医院的医疗服务进行鉴定,确定其提供服务和收取费用的合理性,避免过度医疗的成本转嫁给自己。湘潭启动“背对背”评审制度以后,既可以解决“外行管理内行”的业务困境,又可以砍断利益寻租的链条,对医疗负担实现严格的把关。

　　同时,再辅以总额控制结算、医保医师管理等措施,一方面既可以做到从总额上控制医疗费用的过度增长,为内部挖潜创造条件,并以此倒逼医疗机构在提高资金效率上下功夫;另一方面又可以在医生资源常态化管理的基础上,不断提升其从业道德和业务能力,提高其主动性和积极性,为全面遏制过度医疗,奠定坚实基础。