近日，有报道称今年卫生部将全面推行“先看病后付费”制度。对此，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉昨日表示，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。目前，全国20多个省份正对此进行探索。但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。
　　所谓“先看病后付费”，是与现行患者先垫付再走医保报销程序的传统付费方式对应的，通俗来讲，也即先上车后补票。作为新医改的重要内容，新政未超出地方试点的探索阶段，而且试点基本都为县级以下基层医疗机构，层级较低，短期全面推广确实存在难度。在此背景下，否定“今年全面推行”并非不可接受。但在否定之余，新付费方式何时落地，同样需要有明确时间表。这是为回应舆论期待，也是为敦促改革。
　　我们强调医院回归公益，道路有很多，变更付费方式是其一。先看病后付费，在倒置费用支付流程的同时，降低了患者的就医门槛。按传统付费方式，患者需要先行垫付，垫付部分其实包含了医保的报销额度。这个部分，患者转给医院，医院转给医保机构，医保机构最后又按比例返还给患者。理论上避免了医院坏账的出现，但却形成了不必要的重复支付；同时，资金的重复流转本身对应着管理成本，也意味着资金闲置了。更重要的是，重复支付提高了患者的就医门槛，致使不少患者因无法拿出资金垫付而耽误治疗。
　　推行“先看病后付费”，就是要砍掉这个不必要的就医门槛，简化支付流程。从公益的角度看，医院承担了更多的责任。责任意味着代价，不可否认，其中会面临坏账风险。但是随着征信体系与医保等机制的捆绑，坏账隐忧其实是可控的。而且以市场的角度看，新付费方式也可以为医院带来市场。比如山东济宁试点中，很多基层医院的就诊率大幅提高，效益上去了，对县级以上的医院形成了有效分流，进而也优化了医疗资源配置。
　　因此，“先看病后付费”的真正难点，其实不在于信用体系，而在于责任如何分配。“先看病后付费”制度的潜在风险，不可能集中转移到医院身上，尤其是基层医院，它没有这个能力承担全部坏账风险。新付费方式改革成本，只能由医院、医保机构和政府部门分散承担。如果发生坏账，通过对患者经济状况的识别，依据支付能力，确定哪些纳入政府救济范围，由政府担负医疗成本，哪些由医院负担，医保机构该承担多少，等等。这样一来，既稀释了医院的风险成本，同时也打通了政府救济的新通道。
　　责任分配的第二个层面，是如何打破地域分割的掣肘。异地医保结算未能全部打通，关键是涉及参保地和就医地的利益协调。现行医保并未做到全国统筹，各省有各省的医保蛋糕，在异地转续尚不成熟的前提下，一旦“先看病后付费”遭遇跨省就医，等于用本省的医保蛋糕补偿外地的就医者，保障待遇能不能跟上，地区间医保机构间的利益如何平衡，是个大问题。
　　不论如何，“先看病后付费”的大方向确定无疑，现在的关键是，由付费方式变更引发的风险成本，该如何在机构间和地域间配置。“先看病后付费”制度也只有放在这个大背景下思考，才能真正尽快找到改革的着力点，并打通运作关口。