近日有媒体报道，国务院医改办即将出台《关于药品流通行业改革发展意见》，尽管有关部门迅速出面辟谣，但鉴于芜湖、北京等医改试点城市已经或将要采用的做法本质就是“暗扣变明扣”或“二次议价”，一时间“二次议价”等话题迅速引起行业内热议。
　　“二次议价”合法化之所以引起重视，在于此举动摇了现行的药品集中采购政策和药品价格形成机制。一方面，我国公立医院现行以省为单位的药品集中采购政策，医院不是议价的主体，有关政策曾明令禁止“二次议价”。另一方面，公立医院药品现实行“顺加作价”政策，即以实际购进价为基础顺加不超过15%的加价率作价，“二次议价”后医院如果不以实际购进价调整零售价就违反了上述政策，如果根据政策调整零售价医院也绝无“二次议价”的动力。
　　应当承认，虽然经过10余年的药品集中采购和20余轮的降价，目前公立医院药品价格虚高现象仍很严重。一般来说,集中采购将分散的买家集中，议价能力理应增强，尤其现行的集中采购将全省公立医院采购集中，议价能力理应更强，为什么会出现如此严重的“药价虚高”现象呢？这是因为现行的集中采购政策同时实行了“顺加作价”政策，医院以实际购进价为基础顺加不超过15%的加价率作价。不难发现医院的购进价越高收入越高，反之则越低，“顺加作价”束缚了医院的议价动力。虽然集中采购将分散的采购集中、虽然集中采购由政府主办，但参与评审的专家多来自医院，“强大”的集中采购不能降价，就不足为奇了。
　　实行“二次议价”和“暗扣变明扣”的本质是否定“顺价作价”政策和“零加成”政策，本质是释放买方的议价能力。探索实行医院“二次议价”有助于改善流通秩序、提高医院补偿效率、遏制回扣促销、治理“药价虚高”，是应当鼓励的。当然如果直接改革集中采购的“顺加作价”政策或“零加成”政策，提高买方的议价动力，就能一步到位降低价格，无需“二次议价”。
　　现行的药品集中采购政策和“顺加作价”政策是在特定历史条件下形成的，虽然已经暴露出一些弊端，但改革应当循序渐进进行，贸然否定既不可取，如条件不具备也存在风险。
　　对医院而言，过度用药的激励增大。由于医院的垄断地位，如果放开医院的议价能力，克林霉素磷酸酯2000%的流通总加成将多数被医院占有。如果没有配套进行支付方式改革，谁能保证2000%的加成不刺激医院疯狂卖药？如果放开医院的议价能力，医院绝对有可能以接近0.6元的价格购进克林霉素磷酸酯，医药行业秩序将面临天翻地覆的变化。
　　医院的议价能力不是越强越好，议价能力强可能解决了“药价虚高”，却容易导致“药价虚低”，基本药物采购的“双信封、价低者中标”带来的结果想必大家还记得。事实上，美国也采取措施限制医院的议价能力，1996年美国司法部和联邦贸易委员会出台的医疗保健强制反垄断政策中，对GPO组织的采购行为提出控制指标，规定医院某一产品或服务通过一个GPO采购量不能超过该医院该产品或服务总量的35%，该政策认为过强的采购能力将会导致GPO获得低于竞争最低保障线的价格，从而会使得生产商利益受损、产量减少、降低质量或者减少研发费用等问题，最终影响到患者的利益。
　　顺加作价政策尽管有许多弊端，但客观上限制了医院过强的议价能力，与美国多货源采购的方式有相似效果，起到了保护生产企业的作用。事实上，顺加作价政策的形成也是受到生产企业呼吁的影响。开展“二次议价”本质是废除“顺加作价”政策，一定也需要其他限制医院议价能力的政策配套，否则对医药行业是危险的，最终对患者是不利的。