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2012-05-08 作者：郑山海（医生） 来源：新京报
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经过三年的试点观察，上海市计划于近期在全市推广“医保总额付费”制度。不过记者调查发现，在试点期间，部分试点医院存在推诿病人等现象。此前，河北保定多家公办医院也曾经发生过此类现象。
由于这些年医疗消费增长比较迅速，医疗过程中，一些不合理的收费始终无法有效控制，在这样的情况下，实施总额付费，也有其合理性。
但要推广总额预付制度，病人权益保障是难点。国外推行总额付费，是因为医院面临的患者群体相对固定。目前，我们国家的医保就诊限制相对较弱，人员流动相对较大，医院面对的医保人口具有较大的不确定性。在就诊人口不确定的前提下进行总额预付，显然不利于那些可能“额外”接诊病人的医院，推诿病人的，一般也是这些医院。
实际上，总额付费并不是什么新名词，在上世纪90年代之前，北京的很多医院都有大量的“总额包干”的病人，其核心内容就是，某个单位每年一次性给某家医院一笔医疗服务费，其员工每年的就诊需求则完全由该医院包干。这个制度在当时所以能够得到实施，得益于这样两个条件：其一，单位的职工人数是固定的，就诊数量有一定的范围限定，包干大多有利益可得；其次，单位和医院有合同，医院即使可能面临亏本，但推诿病人就意味着违反合同，后果更严重。
借鉴当时的“历史经验”，当前如果要推行总额付费制度，可以尝试先以社区医疗机构为主体。相比于综合医院，社区医院可以解决流动性和医院利润问题。因为社区医疗机构的就医群体，可以通过“划片”的方式相对固定。再次，社区医疗机构治疗的疾病也可以进行一定的界定，通过这样的方式就可以初步保证社区医疗机构的接诊利润。
此外，对于社区医疗机构，还可以通过对其转诊病人的追踪和评价，杜绝其推诿病人或者随意转诊的问题。若能这样，总额付费制度或许还可以成为逐步推行社区首诊的契机。
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