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2012-04-24 作者：张枫逸 来源：光明日报
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4月23日媒体报道，北京一些医院近期集中出现保定患者住院治疗现象。记者赴河北保定调查发现，保定各大医院限收职工医保病人。据悉，保定实行名为“总额预付制”医保新政，医保中心给医院定指标，要求医生限收职工医保病人，超出限额的由医生自行承担，若要在当地治疗，患者只能自费。
如果把医保基金比作一块蛋糕，那么包括保定在内的许多地方推行的总额预付制，就是通过计划的方式来“切蛋糕”。经办机构根据每家医院收治医保病人产生费用的均值，再综合各医院医生和病床数量，算出一个权重，按照权重不同给出相应的医保基金使用指标。这一制度的设计初衷，在于通过包干使用、超支自负，遏制医院过度医疗的利益冲动，从而控制医保支出增速，规范医疗服务行为，缓解百姓看病贵。
不过，总额预付制在实践中也暴露出一些问题。首先，指标控制是刚性的，与复杂多变的实际情况难免存在差异，以至于有的医院指标不够用，有的医院指标用不完。出于自身利益的考量，前者可能推诿拒收患者，高悬“免入牌”;后者可能疯狂开药做检查，套取医保资金。其次，把医院推向控制医保风险的前台，给本就紧张的医患关系增添了不和谐因素。有的医生有病不治、对患者区别对待，背离了救死扶伤的职业准则;个别患者花钱请“医闹”、闹死都要住，破坏了正常的医疗服务秩序。
旨在规范医保的措施，之所以会误伤患者的权益，暴露出一系列深层次的问题。从制度本身看，总额预付落实到具体的医疗机构就值得商榷。毕竟，我们很难准确预知每一家医院的未来经营状况，而患者病情的个体差异，更加剧了这种不确定性。有时，一个重病号就可能“花掉”几个病人的指标，打乱医院和科室的总额控制计划。从医疗大环境看，在政府投入不足的前提下，公立医院趋利动机仍在，单靠医保总量控制，降低医疗费用的潜力有限。
规范医保不能只算经济账。诚然，单从账面上看，现行总额预付制度控制了医保支出过快增长，护住了公众的“救命钱”，但也造成了医院拒收病人和过度医疗并存的尴尬，反而损害了患者的就医权，降低了医保的服务效率，加剧了医患矛盾。
对此，一方面需要制度堵漏，进一步精确、细化医保预付方式，逐步从按人头付费过渡到欧美国家通行的按病种支付，使医院收费趋于合理化。有条件的地方还可以由各级医院和社区卫生服务中心组成“医疗联合体”，通过区域内患者的相对固定、有效分流，降低整个医联体总额预付的风险。另一方面需要政府护航。规范医保是为了避免浪费，而不是弱化公共责任。各级政府应加大财政投入，取消以药养医，使医生摒弃多开药拿提成的思想，通过合理用药、适度治疗，让有限的医保资源造福更多百姓。
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