作者简介 　　宋晓梧，男，1947年12月出生，1983年毕业于北京经济学院，获经济学硕士。研究员、博导。 　　第十一届全国政协经济委员会委员，中国经济体制改革研究会会长，曾任国务院振兴东北地区等老工业基地领导小组办公室副主任，国家发展和改革委员会党组成员兼宏观经济研究院院长，国务院经济体制改革办公室党组成员兼秘书长、宏观体制司司长，国家经济体制改革委员会分配和社会保障司司长兼国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任，中国劳动科学研究院常务副院长，劳动部国际劳工研究所副所长，中国厂长(经理)工作研究会副秘书长等职。 　　社会兼职：中国企业联合会(中国企业家协会)副会长、中国劳动学会顾问、中国医疗保险研究会顾问、中国人力资源开发研究会顾问；国家行政学院、人民大学、暨南大学、东北师范大学、湖北经济学院教授；中国经济50人论坛成员。 　　长期从事经济理论研究与改革的实践，有关研究成果曾获2000年度孙冶方经济学奖、劳动部1997年度科学技术进步一等奖、1995年度二等奖，改革十周年论文奖，1986年度全国企业管理优秀论著奖等。

    ●上世纪80年代中期开始的医疗保险制度改革，主要是在一些地方进行了试点探索。这些探索在很大程度上是国有企业改革逼迫的。
    ●由国家出资、单位管理为特色的劳保和公费医疗不适应职工从“单位人”到“社会人”的转变，由集体提留支持的农村合作医疗不适应家庭承包制的实施。

    ●坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。
    ●逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。
    ●进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题。

    医疗保险制度是工业化革命和社会进步的产物，也是现代国家重要的经济社会制度之一。中国的医疗保险制度经过初步探索(1978-1992)、构筑框架(1993-2002)和全面推进(2003--)三个阶段，理论体系逐渐明晰，权利义务逐步理顺，运行机制日臻成熟，覆盖范围日渐扩大，初步构建了符合社会主义市场经济体制要求的医疗保险体系。同时应看到，中国医疗保险制度仍存在城乡发展不平衡、统筹层次低、制度不完善等诸多问题。需要以科学发展观为指导，贯彻落实今年4月颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，认真总结多年来医疗保险制度改革的经验和教训，以公共服务均等化为基本医疗保险的努力方向，建立和完善以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗为主体的医疗保险制度，并加强医疗救助制度建设，发展商业医疗保险，争取到2020年，构筑覆盖全民的多层次医疗保障体系。

    一、传统医疗保险制度改革的必要性

    中国传统医疗保险制度是上世纪50年代初按计划经济体制的要求建立起来的，曾对保护职工和农民的健康起了重要作用。但随着经济体制的转变，传统医疗保险制度与社会主义市场经济发展不相适应的弊端也日益暴露出来。
    主要表现在以下几个方面：
    1、城镇医疗保险的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。公费、劳保医疗制度只在机关事业单位、国有企业和部分集体企业中实行。城镇其他劳动者，包括大量非公有制单位和非正规就业的劳动者，大多没有实行医疗保险。改革开放以来，外商投资企业和私营企业有了较大发展，这些企业的职工在基本医疗方面的合法权益得不到保障。同时，这种状况也不适应以公有制为主体的多种经济成分共同发展的格局，不利拓宽就业渠道和发展多种经济。
    2、城镇医疗保险缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗费用无稳定来源。劳保医疗和公费医疗制度，既存在着医疗卫生资源的严重浪费，也存在着因医疗经费不足，部分职工的基本医疗需求得不到保障的问题。公费医疗经费由各地财政拨款，人均经费定额随财政收入变化而“浮动”，无统一的标准。劳保医疗经费在“统包统配”的计划经济体制下，由于亏损国有企业可以由其主管部门补贴，所以能够享有和盈利企业大致相同的医疗保障待遇。但经济体制改革以来，国有企业逐步走向自主经营，自负盈亏，企业经营效益差时，职工医疗费支付就发生困难，尤其是亏损企业，医疗费严重不足，职工医疗费不能及时报销，拖欠现象十分严重。
    3、缺乏有效制约机制，医疗经费严重浪费。由于传统的医疗保险制度规定职工就医费用主要由国家财政和企事业单位负担，个人基本不交费，职工缺乏节约医药费用的动力。加上改革过程中对医院实行了“以药补医”的政策，允许医院从售药中得到15-20%的药品批发零售差价，以补充政府对医院投入的不足。一些医疗单位在利益驱动下大量经销贵重药、进口药、高档营养滋补品，甚至非医疗商品，盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费。
    4、人民公社解体，合作医疗瓦解。农村合作医疗在其所依附的人民公社解体后，不适应联产承包责任制生产方式，迅速瓦解。大部分村级医务室都以承包的名义私有化了，与农民的医疗服务关系演变为单纯的买卖关系。到80年代末，全国行政村的合作医疗的覆盖率不到5%。
    概括看，由国家出资、单位管理为特色的劳保和公费医疗不适应职工从“单位人”到“社会人”的转变，由集体提留支持的农村合作医疗不适应家庭承包制的实施。有些人留恋传统医疗保险制度，但“皮之不存，毛将焉附”，传统医疗保险制度改革势在必行。

    二、医疗保险制度改革的初步探索阶段(1978年-1992年)
    党的十一届三中全会标志着中国进入改革开放新阶段。改革从农村起步，首先影响到农村的合作医疗，对于主要适用于城镇职工及其家属的医疗保险制度冲击不大。1984年，党的十二届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革若干问题的决定》，城镇经济体制改革拉开序幕。“决定”把国有企业改革确立为经济体制改革的中心环节。而国有企业改革又必然冲击计划经济体制下形成的劳动保险制度，迫使劳保医疗进行改革，也涉及公费医疗改革。
    上世纪80年代中期开始的医疗保险制度改革，主要是在一些地方进行了试点探索。这些探索在很大程度上是国有企业改革逼迫的。重要意义在于各级政府和社会各界逐步形成了共识，开始认识到计划经济下形成的传统医疗保险制度已经走到了尽头，必须改革。在实际工作中也打破了国家、企业出资，单位管理的旧模式，探索了社会统筹和个人负担一定费用的机制。
    主要问题是各地医疗保险制度改革试点局限在具体政策措施上，“头疼医头、脚疼医脚”，没有提出新的系统的医疗保险制度框架。当时探索医疗保险离退休人员社会统筹的层次低，基金的收缴率低，抵御风险的能力还不强。一些地方探索大病统筹的办法还不够科学合理，操作上也存在一定困难。在大病范围的界定上各地看法不同、标准不一。对大病医疗基金的拨付起点各地规定也不一样，有的地方起点定得太高，一些企业反映超过了自身的承受能力，增加了企业负担。此外，农村的医疗保险问题未被纳入视野，合作医疗在人民公社解体后基本瓦解，农村医疗卫生水平呈下降态势。

    三、医疗保险制度改革的框架构建阶段(1993年-2002年)
    1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》将社会保障制度作为构筑我国社会主义市场经济的五大子体系之一，提出建立包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助和个人储蓄保障的多层次社会保障体系，并明确指出作为社会保险重要项目的城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。
    这一阶段的医疗保险制度改革，构建体系框架是突出成果。首先是建立了城镇职工统一的医疗保险制度框架，取代了计划经济时期的劳保、公费医疗制度。城镇职工医疗保险制度从1998年正式启动，到2002年已经积累了较为丰富的经验，形成了管理队伍和运行机制。其次是提出农村新型合作医疗的框架，虽然新型农村合作医疗2002年底才颁布，在这一阶段还没有来得及启动。这一阶段存在的主要问题是，理论上明确了社会保障制度是社会主义市场经济的一个独立的子体系，实际工作中却仍然延续以搞活国有企业为中心环节的改革路径，仍然把包括医疗保险在内的社会保障制度改革作为国有企业改革的配套措施。当时历史条件下这是正确的，但在医疗保险领域长期坚持国有企业改革中心论难免产生以下弊端：
    第一，政府以及各方面的注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其它人员顾及不够，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。例如在研究医疗保险制度改革时，企业职工家属的问题都放到下一步考虑，城镇居民的医疗保险更难提上议事日程了。第二，国有企业绝大多数设在城镇，农村的医疗问题长时期难以得到重视。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民得到某种医疗保障的人口只有12.6%，其中合作医疗的比重只有6.5%。2002年研究建立农村新型合作医疗制度时，连“农村医疗保障”这一词汇都不能使用，似乎社会保障只能适用于城镇，一提农村保障就是给中央财政施加压力。这两个重大问题，侵害了基本医疗保险的基本原则--公平性，也造成医疗保险的覆盖面窄。低水平、广覆盖这一构筑我国医疗保险体系框架的原则早就提出来了，但实际工作中由于政府的注意力长期集中在国有企业，广覆盖进展十分缓慢。2002年城镇职工医疗保险只覆盖了9000多万人，其它城镇居民和广大农村人口都自费看病，致使中国公共卫生总费用中个人支出比重过高，上世纪90年代后期徘徊在60%左右，2002年为57.7%。

    四、医疗保险体系的全面建设阶段(2003年-2020年)
    国有企业改革为中心环节的提法逐步淡出，政府职能转变日渐成为改革的主线。在这大背景下，医疗保险体系建设突破了长期以来作为国有企业改革配套措施的局限，进入以政府基本公共服务均等化为主线的全面建设阶段。近年来医疗保险制度的覆盖面迅速扩大，建立覆盖全体城乡居民的医疗保险体系是这一阶段的主要任务，到2008年底，我国基本医疗保险参保人口总数超过11.3亿人。

    (一)医疗保险体系全面建设阶段的主要进展
    1、扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围。2003年劳动和社会保障部发布《关于进一步做好扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围工作的通知》，要求在坚持权利和义务相对应原则的基础上，将城镇符合参保条件的用人单位和职工纳入基本医疗保险范围，大中城市参保率要达到60%以上，其中直辖市和省会城市要达到70%以上，其他城市也要在2002年参保人数的基础上有所突破，统筹地区的参保人数要达到50%以上。对只有部分缴费能力的单位，可按照先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围。城镇职工基本医疗保险参保人数从2002年的9401万人增加到2008年的2亿人，增长112.7%。
    2、开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定开展城镇居民基本医疗保险试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。试点工作坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，坚持自愿原则，实行属地管理。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，国家对个人缴费和单位补助资金给予税收鼓励。2007年当年，全国城镇居民基本医疗保险参保人数就达4068万人，2008年底迅速扩大到1.18亿人。
    3、大力发展新型农村合作医疗。2003年国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度要遵循自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、先行试点、逐步推广等原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。截至2008年底，全国2729个县(市、区)已建立新型农村合作医疗制度，覆盖农村居民8.15亿人，参合率达到90%以上，合作医疗基金累计收入785亿元，支出662亿元。新农合的筹资标准从2003年试点时的30元提高到50元，一些地区提高到100元。2008年中央财政补助资金247亿元，同比增长118%。农村因病致贫、因病返贫的状况大大缓解。
    4、推动农民工参加医疗保险。2006年劳动和社会保障部颁布《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，要求以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，全面推进农民工参加医疗保险工作。2008年底将与城镇用人单位建立劳动关系的农民工纳入医疗保险，覆盖了4200万人。
    5、加大财政支持力度。近年来，中央财政加大了对医疗保险事业的支持力度。2008年中央财政安排98亿元资金，用于帮助地方解决政策性关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题；对城镇居民基本医疗保险共计拨款32亿元予以补助；对新型农村合作医疗共计拨款247亿元予以补助。目前，卫生总费用中个人支出的比重从2002年的57.7%下降到45%。
    中国社科院的一项社会调查表明，城乡居民对医疗服务满意的比例，由2006年的58%上升到2008年的72%，不满意的比例由37%下降到24%。其中很重要的原因是城乡居民医药费完全自理的比例大幅度下降。在2006年的调查中，农村居民医疗费完全自理的占72.7%，城镇居民医疗费完全自理的占56.6%；而根据2008年的调查，农村居民医疗费需要完全自理的比例大幅度降到17.2%，城镇居民医疗费完全自理的比例也降到33.1%。到2010年，各级财政对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准将提高到每人每年120元(增幅为50%)，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上，随着财政支持力度的加大，卫生总费用中个人支出的比重将进一步下降。

    (二)迈向全民医保
    医疗保险制度改革的新里程碑。2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“意见”)公布，正式承诺中国将在2011年实现“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担。”到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。具体到医疗保险方面，“意见”明确提出“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”

    五、攻克医改难题依然任重道远
    医改是世界性难题，现在没有哪个国家敢宣布自己的医疗保险制度是楷模。中国是个发展中大国，还处在计划经济向市场经济、农业社会向工业社会的双重转轨之中，在大的经济社会背景尚不成熟定性的条件下，医疗保险制度改革和医疗保险体系建设难度更大。正如“意见”中指出的：“当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。”
    第一，医疗保险体系自身的建设任务很重。例如：如何做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度之间的衔接；如何妥善解决农民工基本医疗保险问题；如何做好以异地安置的退休人员为重点的异地就医结算服务等等问题就不是三、五年内可以解决的。有的问题在城乡二元结构长期存在的背景下，操之过急可能欲速则不达。又如职工基本医疗保险中的个人账户，当初设立是为了增强职工的自我保险意识和自我约束行为，以便减少过去传统医疗保险中的大量浪费现象。但是实践中发现，医疗保险费用的支出主要不取决于患者而取决于医生，“个人账户的增强个人自我保障和节约意识这一功能体现得并不强，且管理难度大、成本高，有待调整改进。”而调整改进个人账户制度涉及职工基本医疗保险社会统筹与个人账户相结合的原则，也会触动已经形成的管理体制和利益格局，应十分谨慎。再如1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确提出职工基本医疗保险制度应覆盖城镇所有用人单位，但中央国家机关至今未被覆盖。党政干部过多占用公共医疗资源，也是公众对医疗保险制度不满的原因之一，真正实现基本公共医疗服务均等化绝非易事。
    第二，与医疗保险密不可分的公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系改革任务很重。同步推进医疗保险制度、医疗机构管理体制和药品生产流通体制改革在2000年就明确提出来了。当时提出的坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、中西医并重的方针，实行政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，实行全行业管理等，今天看来一点也不过时，许多具体政策和措施的实践还为新的医药卫生体制改革提供了经验。应当承认，当时尽管提出了改革目标，但落实阻力很大。例如以药养医问题，曾作为医改的关键环节提了出来，可是在实践中不仅没有解决，一些地方还变本加厉。主要原因是前一阶段一些地方GDP挂帅，有的减少对公立医疗机构的财政支持、有的要医院上缴以增加收入扩大投资、更多的是允许公立医疗机构创收以减少财政负担。对于推进医改来说，现在大环境比10年前要好得多，各级政府都把民生放到重要位置，开始重视经济与社会的协调发展。同时也要看到，公立医疗机构的改革、药品生产流通体制的改革都涉及数百万人的利益格局调整，真正落实“意见”所提出的各项措施，仍然是一项艰巨复杂的任务。