案例:2007年5月21日,怀有5个月身孕的王女士,孕检时发现直径9厘米的肿瘤,后作手术切除,病理切片确诊为恶性畸胎瘤,之后接受引产手术将胎儿流产,并进行化疗。王女士曾于2005年投保10万重疾险,年交保费3000元。 此后,王女士及时通过全国服务热线报案并通知保险经纪人,保险经纪人及时帮助客户进行了理赔资料的整理和申请书的填写递交工作。并于2007年6月给保险公司提交重大疾病理赔申请。经审核,资料齐全,公司予以受理,15个工作日保险公司进行了赔付。
解读:重大疾病保险条款中“恶性肿瘤”是指“指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内:原位癌;相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;相当于Ann
Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 王女士被诊断出的疾病符合她投保的“恶性肿瘤”定义。
保险公司核查了王女士的所有病例,排除了王女士带病投保的嫌疑,故王女士此次患病不属于不实告知行为,亦属保险责任,王女士可以得到XX公司的重大疾病保险金赔付。(北京明亚保险经纪资深总监) |