案例:2008年10月21日晨会后,王先生和李先生因工作意见分歧致原有个人矛盾激化在公司大打出手,此时孙先生(被保险人)正路过两人身边,飞来的杯子不幸伤及孙先生的右眼睛,当时孙先生右眼肿痛,及时被送到XX医院进行救治,诊断为:右眼外伤,右额部外伤,经半个月治疗后好转出院。 孙先生曾于2004年6月5日投保XX保险公司意外伤害险,附加意外医疗险。险种为交费有效状态。孙先生(被保险人)是否可以申请及赔付意外医疗保险金呢? 发生事故后,孙先生及时通过全国服务热线报案,保险公司及时给客户寄发了理赔慰问卡及申请书等资料。孙先生在出院后很快按慰问卡提示准备理赔资料,并于XX年X月来保险公司提交意外医疗理赔申请。经审核,资料齐全,公司予以受理,10个工作日已结案。
专业解读:“意外伤害”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体遭受到伤害的客观事件。”孙先生是在王李打架过程中,路过该处被飞来的杯子伤及右眼及额部后被医院诊断为“右眼外伤、额部外伤”,该事件符合“意外伤害”定义。 保险公司到孙先生所在公司及公安机关了解事件过程及性质后,排除了孙先生本人故意参与打架事件嫌疑,故孙先生的意外事故不属于条款所述责任免除事项中的殴斗行为所致,亦属保险责任。 结论:孙先生材料齐全可以申请意外医疗保险金,通过上述分析,孙先生此次受伤是因意外伤害事故,根据保险条款中保险责任的约定,属意外医疗保险责任,孙先生可以得到XX公司的意外医疗保险金赔付。(中国平安人寿北京分公司)
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