安徽一家医院的门诊药房内，药房医师正在给患者拿药。新华社记者  郭晨  摄

    患者药品费用支出=用药品种数量×药品价格。这一看似简单、众所周知的公式，就是上海市闵行区“药改”的出发点——即有效控制“大处方”、降低药品虚高价格——有效降低药品费用负担——缓解“看病贵”。 
    在全国公立医院亏损不断增加，患者药品费用大幅上升的背景下，闵行区公立医院无一亏损，患者药品费用逐年下降。专家测算，如果全国公立医院都采用闵行的做法，每年患者药品费用将“减负”近300亿元，全国药品流通总成本可降低1/4，相当于节约近130亿元。
    “闵行药改”的做法是，在现有医改政策框架内，依托信息技术，通过物流外包对现有药品集中采购进行“改良”，实现医院与药房“物理空间上不分家、经济利益上分开”的“医药分开”。

    “改造”HIS系统：有效控制“大处方”

    上海市闵行区古美街道社区卫生服务中心。在这所医院的药房里，记者看到，一箱药刚刚送达放在门口角落，静静地等待工作人员来开箱验收。
    药师杨敏指着货单告诉记者，只要用自己手中类似移动POS机的电子扫描枪一扫，医院电脑系统就记录下这箱药的所有信息，包括品种、数量、规格、厂家等等，并显示为药房库存；患者取药时，药房工作人员根据医生开具的电子药方，用电子扫描枪扫描货架上的条形码，药品信息录入医院电脑系统，显示为药品销售。同时，这些信息通过互联网同步反馈到供货商电脑系统。
    “医院和供应商可以随时通过电脑查看库存信息。如果供应商系统显示，自己负责供货的医院有药品库存不足三天用量，电脑会自动发出供货指令，第二天药品就会送到医院。”古美街道社区卫生服务中心主任储继志说。
    闵行区卫生局局长许速告诉记者，这是“闵行自己”的HIS系统。其实，很多大医院也有自己的HIS系统，但他都是在医院内网使用，是“信息孤岛”，企业、政府根本看不到。“闵行自己”的HIS系统最大特点是基于互联网的上下游一体化应用，政府、企业、医院之间可以做到信息公开、资源共享。
    这套系统有效降低了医院药房和供应商的库存。储继志告诉记者，在这套系统投入使用前，他们的药房面积为70平方米，现在只用40平方米左右，剩下的空间可用于紧缺的门诊、病房等服务。同时，供应商可以随时根据医院药房库存信息，动态调整库存，减少资金占用。
    有效提高了监管能力，遏制了医生开“大处方”的倾向。许速说，医院和卫生局都会定期组织专家审核医生的处方，每月对用量前10位的药品以及医务人员进行统计汇总。据了解，系统投入使用三年多来，共发现并查处不合理用药26例，更换药品300多个品种，甚至吊销了1人的行医资格。

    “改良”集中采购：降低药品采购供应成本

    目前我国的药品集中招标采购，是以省(区、市)为单位，由政府指定的经办机构以全省(区、市)公立医院的名义，对供应商进行招标、竞价、价格谈判，形成中标候选品种和中标价格后，对供应商发出中标通知书。每个公立医院在此范围内，按已确定的价格自主遴选药品品种，与供应商签订买卖合同。
    “这种模式并不能降低采购价格。”中国人民大学医药物流研究中心主任李宪法研究员表示。供应商参与竞标时递交的竞标价格，建立在对未来销售并无把握基础之上，并且要为将来必须进行的销售预留二次促销的费用空间，而二次促销中很难避免商业贿赂和因此产生的巨大费用，中标价格几乎不可能是最低价“同一药品在不同地区中标价格的巨大差异，可以证明这一点。以头孢曲松钠(1g)例，同一厂商在各地的中标价最高为8.69元，最低为1.79元，相差4.85倍。”李宪法说。
    许速说：“闵行严格执行国家、上海市出台的集中采购政策，绝不搞第二次招标，但这不等于无所作为。”
    闵行的“改良”之一是实行“联合遴选”。许速告诉记者，具体做法是全区公立医疗机构联合起来，在上海市公布的中标品种目录范围内集中遴选中标药品，采购一种药品只择优确定一个品种、一个规格、一个生产厂家和一个供应商，然后集中签约，杜绝了二次促销。闵行区卫生局提供的数据表明，“联合遴选”将过去区公立医院使用的药品，由3451个品规减少为现在的2148个。
    在“联合遴选”基础上，闵行区坚持收支两条线管理，充分运用现代物流管理的“外包”技术，进一步降低药品物流采购成本。
    如物流外包，统一配送。区卫生局和区政府采购中心共同委托有资质的公司，以公开方式选择具备实施现代医药物流和供应链管理能力的配送企业。公立医院在保留药事服务责任的前提下，将内部医药物流的日常业务剥离出来交由药品供应企业完成。
    结算外包。按照闵行区规定的回款时间，公立医院对账后提交发票，闵行区卫生局、财政局授权机构统一对药品供应企业支付货款。今后，闵行区公立医院将进一步将结算业务外包给商业银行，缩短回款时间。
    许速告诉记者，上述改革已在古美街道社区卫生服务中心试点运行了三年时间，效果令人满意“今年年底，改革将在闵行全区铺开”。

    患者、医院、政府、企业多方共赢

    李宪法评价说，闵行“药改”是在现有医改政策框架内，在药品购销环节初步恢复了市场机制的作用，实现了“多方共赢”。
    提高了公立医院药品库存周转率。2007年，药品库存周转期由2004年的20.23天/次减至2007年的12.03天/次，分别比上海市和全国平均水平低8.31天和18.29天。
    有效降低了公立医院药品采购供应成本。2007年，全区公立医院的药品采购供应成本占药品销售收入的比重，从2004年的9.74%降至6.85%，上海市2007年这一数据为8.59%，全国2007年为13.78%。2008年，药品采购供应成本进一步降至4.44%。
    公立医院效益好转。据了解，目前闵行区公立医院无一家亏损。闵行区卫生局副局长程佳告诉记者，闵行区启动“药改”时，区财政为此设立了3000万元的风险准备金，以应对可能出现的公立医院亏损扩大，但直到现在“这笔钱分文未动”。
    有效降低了患者药品负担。统计显示，2005年8月至2008年闵行区公立医院门急诊人次平均药品费66.70元，与改革前的2005年的79.14元相比降低了15.72%，同期，全国公立医疗机构门急诊均次药费从50.55元增加到60.70元，增长20.08%。李宪法测算，如果全国的公立医院药品费用普遍达到闵行的水平，患者的药品费用每年将“减负”294.70亿元。
    缩短了对药品供应企业的回款时间。2004年，全区公立医院一般回款时间为60天，拖欠企业货款时有发生。2007年的平均回款时间缩短到10天，而同期全国约为5-6个月。
    现在，闵行回款时间又进一步缩短。上海医药股份公司上海总部总经理王贤成说：“上海平均周转天数是56天，闵行3至5天。”该公司上海总部公关部负责人郑琳则笑言“如果所有货款都按闵行的回款周期回款，节省下的资金成本那可太多了，我们要高兴得‘笑不动了’。”
    降低了药品流通的总成本。据李宪法测算，如果全国公立医院(回款时间按150天计算)都达到闵行区2008年的水平，我国药品流通总成本可降低25.70%，相当于节约流通费用128.63亿元。

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