石家庄参加新农合农民县域外就医“出院即报”。新华社记者:杨世尧 摄

　　如何破解看病难、看病贵的难题，使大医院不再人头攒动、看病排队，同时又能充分发挥覆盖城乡的社区卫生服务中心的真正作用？全国不少地区都在进行积极探索，但却难见其效。
　　作为浙江省综合实力最强的医院之一，浙江大学医学院附属第二医院(以下简称浙医二院)自2007年起积极探索和推行与社区医院的“双向转诊”制，努力提高医疗资源的合理使用率，切实减少患者辗转求医的环节和花费，既有效分流了患者，又使现有的社会医疗资源被充分利用，得到了患者和社会的一致好评。

　　制度瓶颈引发转诊频频流产

　　“真没想到，我刚刚在社区医院确诊了病情，那边浙医二院的病床位就订好了，而且一天后就可以动上手术。”杭州市滨江区浦沿街道的来女士是浙医二院“双向转诊”制度实施后的第一位受益者。如今，她的甲状腺瘤经手术和治疗已完全康复，说到“双向转诊”，她翘起了大拇指。
　　所谓“双向转诊”制度，就是一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则通过社区医院优先上转至二级以上大医院；而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则转至社区卫生服务机构。形成“小病不出社区，大病及时转诊”的就诊模式和真正实现老百姓“大病去医院、康复回社区”的便捷服务。
　　然而，不少地区此前的探索却基本以失败告终。浙医二院办公室主任游向东分析，究其原因，首先是社区医院医疗水平有限，绝大多数老百姓愿意从社区转到大医院，却不愿意从大医院转回社区医院。其次是基层社区、市级、省级医院的医保起付点和结报标准不同，双向转诊支付难以统一。还有一些地区的社区卫生服务机构不是医保定点单位，影响了社区医保服务。因此，虽然大医院费用高、患者多、床位少，手术甚至需要预约排队，耗时费钱，但绝大多数患者在就诊时还是愿意选择直接到大医院。
　　针对这些操作中的难题，浙医二院自2007年初开展了有针对性的探索，并于2008年正式与杭州滨江区长河、西兴、浦沿和上城区小营街道四个街道社区卫生服务中心正式签订“双向转诊合作协议书”，建立了“双向转诊”制度。
　　该制度规定：社区责任医生在遇到病情严重、限于条件难以在社区医院开展医治的病人，经患方同意可启动向浙医二院的上转程序。浙医二院对协议上转社区上转的病人开通绿色通道，优先安排检查、治疗、住院等事宜。因外科、骨科等手术后，神经系统疾病恢复期和其他疾病在浙医二院住院、家在签约社区的患者，当病情缓解或稳定进入康复恢复期，经患方同意，可以下转到社区医院进行术后康复治疗。当病人出院居家康复时，浙医二院将病人病历转回社区，由社区责任医师以电话随访、上门随访等主动服务形式开展健康追踪、康复治疗和健康教育管理，实现医院家庭连续无缝管理。

　　“双向转诊”全新启航

　　为打消患者的顾虑，双方在制度上进行了多项探索和尝试。
　　首先，建立双向转诊病人医疗费用一次起付点制度。按原先的医保政策，医疗报销必须超过一定数额的起付点，如果转到不同级别的医院，“起付费”需清零重新计算。通过当地社会劳动保障局协商，达成了统一社保支付体系，即双向转诊的病人医疗费用可以按照一个起付点结报。此举有效减轻了患者转诊的负担，打消了患者转诊结报率低的顾虑。
　　其次，实行双方医疗病历和检测结果共享制度。签约社区与浙医二院之间实行设备通用、技术共享原则，物理检查结果互认，减少重复检查，提高诊疗效率。病人下转到社区医院时，浙医二院通过信息平台实时将病人的诊疗信息传给社区接诊的责任医师，确保诊疗的连续性，减少重复检查和浪费。
　　建立实时经治医师双向联系制度，可以实现对患者的有效跟踪服务。根据协议，浙医二院经治医生和社区接诊责任医生之间建立“点对点”技术支持帮扶关系，指导社区医生开展治疗，确保病人转诊后治疗的质量和安全。同时，实施每周巡查房制度，浙医二院的经治医生每周到社区医院查房一至两次，确保治疗的连续和安全。
　　在有条件的社区医院，浙医二院还与其开展了远程医疗会诊。滨江浦沿社区卫生服务中心主任彭国刍鸟介绍，通过该系统，浙医二院的专家可直接开展远程会诊，解决了紧急情况下即时就诊的难题，进一步确保了双向转诊医疗服务的连续和安全。
　　为了消除患者对社区医疗质量水平的不信任，浙医二院还和社区医院全面构建起了“1+3”技术支撑体系和全面的业务指导，即每名社区责任医师分别与浙医二院3名不同专业的专家建立结对帮扶关系，确保责任医师能够获得长期、及时的技术指导和帮助。此外，浙医二院还通过定期选派相关科室的专家到社区开展定期义诊、教学查房和专题讲课等活动，以规范直观地指导提高社区医生的临床医疗技术。医院向社区开放其临床教学和科研培训平台，为社区医生到医院进修学习、参加学术活动提供方便。此举有效地逐步提升了社区卫生服务机构的服务能力和保障水平，极大地提高了患者对基层医疗机构的信任度。

　　实施两年成效初现

　　这一探索实施两年多来，取得了明显的成效。在患方自愿的基础上，短短四个月，就有八名患者在浙医二院手术后成功下转到滨江区的三家社区卫生服务中心进行术后康复治疗，逾35名危重病人及时上转浙医二院住院治疗。浦沿社区卫生服务中心还上门跟踪随访了近百名从浙医二院康复出院的患者。
　　浙医二院张苏展院长介绍，中国的高端医疗资源十分稀缺，以浙医二院为例，去年的门诊量约193.85万人次，其中约七成病人是一般性的疾病，可以在社区解决。全院1900张床位平时都处于满员状态，外面常态等候入院的患者300至500人。实施“双向转诊”制，可大大缓解医院门诊的拥挤状态，提高病房的周转率，为更多急需手术的病人提供及时医治。
　　滨江区西兴街道社区卫生服务中心主任来心舟也表示，实施双向转诊之后，社区医院的病床利用率大大提高。现有的30张床位，利用率已超过1/3。彭国刍鸟主任也表示，在与浙医二院建立合作制度后，医院在社区百姓当中的知名度和美誉度大大提高，目前的日门诊量已达到300人，甚至还有不少其他社区的百姓慕名前来。“这里离家近，病人少，病房内电视、空调、卫生间一应俱全，环境比大医院还要好。社区医院药费自付率低，再加上部分药品实行零差价，费用比住大医院低许多。康复方案虽然由社区医生操作，但都通过浙医二院的经治医生指导、审定。”
　　浦沿街道的傅大爷在进行完胃癌晚期手术后，被转到当地社区医院治疗，这么大的手术总计医药费只花了6000多元。出院后，他高兴地给社区医院送了一面锦旗。
　　上月出台的医改新方案明确把健全基层医疗卫生服务体系和公立医院改革作为改革的五项重点工作之一，浙医二院双向转诊合作管理办公室负责人陆利萍护士长说，浙医二院的成功探索，有效地加强了大医院和基层社区医院的联系与写作，提高了医疗卫生资源的合理使用，逐步实现了卫生部倡导的“健康进家庭、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务新格局，切实缓解了老百姓“看病难、看病贵”的问题。
　　不过让操作者们感到担心的是，虽然这项制度打破了原来的体制瓶颈，并得到了所有亲历者的好评，但在实际操作中，仍存在大规模推广的阻力。这些阻力来自老百姓对大医院过度迷信的传统观念，也来自因为触及了切身利益的部分公立大医院医生。管理部门呼吁，在优质医疗资源分布极度不均的今天，无论是医疗机构工作人员，还是普通百姓，都应该把目光放得更长远。只有这样，看病难、看病贵的症结才能够彻底消除。

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　　看病难、看病贵，异地看病结算报销更难，垫付医疗费导致老百姓感觉看病更贵。为了解决这一难题，进而破解人才引进、人员流动的壁垒，在一体化程度日益加深的长三角部分地区，医保以户籍、统筹区域严格划分管理服务的樊篱正在悄然打破。

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