随着经济社会的发展,保险已经成为人们生活中的重要组成部分。与此同时,由于行业规范的不完善,乱象不断,保险业亦成为大家投诉的重灾区。今天披露的这两起案例,就是“买保容易理赔难”的典型代表。
    2009年10月1日起施行的新保险法提出要对偿付能力不足的公司进行监管,并可根据实际情况采取如限制业务范围,限制董事、监事、高级管理人员的薪酬水平等。

    保险公司以“未如实交代病史”拒赔

    为妻子阿芳(化名)购买了一份重大疾病保险,哪曾想4年后妻子病逝,在要求赔付时,中英人寿保险有限公司山东分公司竟派人赶赴阿芳老家,查找到一份乡卫生院就诊病例记录,并以“没有如实交代病史”为由拒保。
    近日,山东省济南市历下区人民法院经过审理,一审判决认定保险公司拒赔没有事实依据、拒保理由不能成立。

    缘起:一张稀里糊涂的保单

    据了解,2006年11月,陈先生为妻子阿芳在济南某保险公司购买了一份女性重大疾病保险,保险金额10万元,缴费期限为20年,保险期至85岁,年缴保费4410元(含医疗保险费每年240元)。
    在签订保单之前,保险业务员每天极力向陈先生推荐这款保险产品,并强调这份保险如何划算,如何具有投保价值。经不住业务员的热情介绍,同时也考虑到给妻子购买一份“生活保障”,陈先生决定投保。
    在签订保险合同过程中,复杂的保险合同条款长达数页,充满专业术语,约定各种权利义务,这一切对于并非专业人士的陈先生来说犹如“天书”。于是,在向业务员大体了解了该项保险产品后,陈先生签下了保险合同,约定投保人为阿芳,受益人为陈先生自己。
    在保险合同的最后几页中,有一份调查投保人有无既往病史和保险合同所特殊约定的情况。“当时业务员匆匆的给我们看了一眼,就自己代笔往上面打了勾,帮我们投了保。”陈先生说,“就是业务员匆匆代笔填写的这几项内容,为这起官司埋下了伏笔。”

    拒赔:“没有如实交代病史”

    保险合同签订后,陈先生按期缴付了4个年度保费,共计17640元。2010年9月25日,陈先生的妻子阿芳因为突发疾病死亡。陈先生在处理完妻子的后事后,想起了曾经投过的保险,于是按照合同约定向保险公司要求理赔。
    然而保险公司经过调查向陈先生发出的《理赔结论通知书》却称:“通过公司调查,被保险人阿芳在投保前已有脑血栓、高血压等病史,投保人在投保时未告知上述病情。根据保险法第十六条和保险合同的有关约定,公司决定解除保险合同,不退还已缴纳保险费,本次理赔不予赔付。”
    收到拒赔通知后,陈先生颇感意外,因为保险公司做出的拒赔理由中,最重要的一份证据是妻子曾在一家乡卫生院就诊的一份病历。据病例,2010年7月4日至7月10日,阿芳曾在某乡卫生院住院治疗,其病例记录显示阿芳于7年前先后发生3次脑血栓,高血压病史在记录中记录不详。
    在与保险公司多次协商未果后,陈先生一怒将保险公司告上法院,要求被告赔付保险金,承担诉讼费。

    一审:拒赔没有事实依据

    此案由济南市历下区法院民二庭负责审理。面临双方争议的焦点,主审法官田丰在认真审查案情后,很快认定了这份保险合同的合法有效性。
    “双方签订保险合同是真实的意思表示,陈先生缴纳了保险费、保险公司出具了保险单,双方的保险合同关系无疑是生效的,这一点确认无疑。”田丰说。
    庭审期间陈先生表示,投保时保险公司没做病史调查,也没有要求对阿芳进行体检,就同意投保,而当阿芳因病身亡后,保险公司却派专门人员调查取证,而且仅凭其老家乡卫生院的一份病史记录拒赔,显然理由不足,没有事实依据。
    “即使阿芳7年前曾经患有脑血栓,但保险公司并不能举证证明阿芳的死亡与脑血栓有直接、必然联系。”陈先生说。
    陈先生的这些起诉理由终被法院采纳。近日,历下区法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条之规定,依法判令保险公司支付赔偿金10万元,同时承担本案2300元的案件诉讼费。