“天价芦笋片零售价翻出厂价13倍根本算不得什么，我手头甚至有400倍的例子呢！市面上有些两三百的药实际上成本只有五六毛。”一位医药界人士在近日向《经济参考报》记者透露。
　　“医院在流通零售环节的双向垄断造就了药价上浮。一盒利润100元的药，医院及医生保守估计可以拿走50元至60元。”上述人士说。
　　近期媒体曝光部分新药进入医保目录后悄然涨价，对此国家发改委价格司有关负责人17日称，目前国家发改委已启动对新进入2009版国家医保目录药品的价格核定工作，对部分企业自主定价的药品，正研究“反暴利”的具体认定标准和程序。
　　然而业内人士同时告诉记者，药改最核心的关键依然在于对医院体制的改变。只有实施管办分开形成多元办医格局，让各类医院充分加入到市场竞争中，才能通过竞争调节正常的市场价格的变化。

　　委屈　流通业毛利不超过8%

　　“我国医药流通行业近五年来的平均毛利润率没有超过8%，净利润率不到1%，”中国医药企业管理协会副会长牛正乾向《经济参考报》记者透露，“一些大企业，如九州通、国药集团这些规模大的医药公司的平均毛利润率甚至更低，可能不超过6%。”
　　牛正乾认为目前我国的医药流通情况被动陷入了一种恶性循环，人们在指责天价药的时候往往都把矛头指向了流通环节，而这却并非是问题出现的根本原因。　
　　根据牛正乾介绍，一盒出厂价为15.5元的芦笋片在卖到213元的过程中，药厂和经销商的获利并非是人们所说的“暴利”。芦笋片的直接原料成本是6.83元，加上管理等期间费用成本，共13.6元，药厂的净利润仅有1.9元。经销环节把价格提到19.5元，业内人士表示这完全是正常的市场行为。而当19.5元的药在政府招标的过程中却有了高达185.22元的挂网价。据央视报道，这其中一盒药给医生的回扣是80元，之后医院又通过15%的药品加成赚27元左右。换言之，在从19.5元到185.22元的差价中，医院和医生在一盒芦笋片上共获取107元左右，余下的部分还包括给医院药剂科、药品招标办等诸多环节的打点或分成，此外还有近30元的税费。
　　牛正乾说：“尽管药与药之间情况不同，利益分配的比例也会有所变动，但这个过程中谁赚了暴利一目了然。”他认为，舆论在对这件事的评判上很大程度是不够透明不够公平的，因此才会造成政府在政策上愈发针对药品的流通而忽视了问题的实质。
　　一家著名医药流通集团的老总向《经济参考报》记者透露，2007年一份发改委的数字与卫生部的结算表明，过去两年医疗机构在药品方面获取的加价额每年大概在470亿元左右，占药品购进额的42%，加价率实际是42%，已远远高于国家允许的15%加价率。也就是说，在一盒药的零售价中有42%是被医院挣去的。这只是明面上的利润。他还透露，一般情况下一盒药医生在开处方时能拿到30%左右的回扣，也就是说，在这样一盒药的销售中，医院和医生总共可以赚零售价的72%。而仅仅剩下的28%，则涵盖药厂用来研发、购买原料生产、设备折旧、销售、配送、员工工资等诸多成本。
　　记者致电北京某三甲医院的高管，对方对42%的实际加价率矢口否认。
　　“显然，绝大多数药品收益被医院拿走。”该老总有点愤愤然，曾考察过美国药品市场的他用美国的类似数据做了对比，在美国药品市场上，医院只占据了20%左右的市场份额，其余的80%由药店等零售机构占据。美国连锁药店协会(NACD)公布的统计数字表明，2004年每100美元药品销售收入中，制药企业获得76.5美元，批发商获得3.4美元，零售商获得20.1美元。“由中美这组数据的巨大差异可以非常清楚地看出国内药品市场上医疗机构的强势地位。”该老总表示。
　　牛正乾也认为，流通环节过多或过少，对行业发展都是不利的，关键要尊重市场规律，鼓吹减少流通环节或者是取消流通环节的说法完全是不懂市场规律的行为，那样的做法不仅不会从根本上解决药价虚高的问题，反而会增加药品配送和医院管理药品的成本，进而会进一步抬高药品价格。

　　体制　医院双向垄断

　　一个医学博士毕业、经过两年实习期取得独立接诊资格的医生应该有怎么样的收入？中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏给《经济参考报》记者算了笔账，“如果他一天接诊40个病人，挂号费5元计，按22个工作日计，一个受了八年医学专业培训和两年临床实践的专业医生一个月只能给医院带来4400元的贡献！”
　　“此外还有给医生配备的护士，与医务人员人数大致相等的行政人员，”朱恒鹏反问记者，“你觉得一个四五人的团队每月只给医院贡献4400元能让医院收支平衡么？！”
　　朱恒鹏估计，一个医生一个月须给医院带来5万元的收入，方能使医院收支平衡，同时让自己有比较体面的收入。“于是，以药养医成了公立医院医生的重要收入来源。”朱恒鹏说。媒体频频曝光的药品“回扣+返点”即出于此。
　　上海一家三级甲等医院的供职七年的医生告诉记者，公立医院的人事编制比较冗余，行政人员与医务人员基本1∶1，“院长不能随便裁员的，我们的人力成本比私立的高不少。”
　　公立医院的行政补贴不足曾被媒体诟病为公益性普及不够的一大原因，“国家根本养不起，医护人员的工资都靠财政发，光把北京的所有公立医院全额养起来，国家一年得支出300亿左右。”朱恒鹏表示。
　　“‘天价芦笋片’事件中有一个细节被大家忽略：患者只能从医院而不能从药店买到这种药品。”朱恒鹏告诉《经济参考报》记者。
　　“不少公立医院和药企有口头协定，不许他们把药卖给民营医院或药店。”一家北京民营医院的院长对《经济参考报》记者说。
　　“其实医院才是流通领域的最大受益者，它有着双向垄断的特性。”上述医药流通集团的老总意味深长地说。
　　由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。
　　而面对患者，医院同样处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。

　　出路　改变收费机制鼓励竞争

　　面对着公立医院赚钱不是，不赚钱不行的尴尬局面，牛正乾表示：尽管近期在北京市的医改中的确存在一些亮点。比如要积极推行按人头付费、按病种付费或者是总额预付的付费机制。但相比于去年国家投入了3902亿元在医改当中，人们期望的成效远要高于现状。
　　他认为，这从一定程度上可以遏制药价虚高的问题，同时也可以解决过度用药的问题。
　　“这样即便医院还没有实现管办分开，也可以起到一些约束作用，因为医院管理和付费(社会劳动保障局)的部门是相分离的，所以相互间会起到一定的监督作用。”但他指出，社会劳动保障局也是政府部门，可能效率有限。若它能将医保基金的管理委托给社会上的保险机构，那效率可能就更好了。
　　“在同病种统一的价格面前，医院自然会对医生开的药进行严格的控制，并鼓励医生用便宜的好药，让病人尽快治愈出院以节约成本，增大利润。这时不需要集中招标采购，医院也自然会选择性价比好的便宜药来用了。”他说：“这些也是一些专家学者长期倡导的观点。如果能够在北京医改方案中有所体现并实施下去，那将是值得庆幸的一件事情。”
　　此外，牛正乾认为，只有医生合理用药，医疗机构才会合理买药，医药商也才能合理卖药，医药企业才能合理造药，医生和医院环节是决定整个产业是否健康的指挥棒，是解决所有问题的关键。当然，多元办医格局一旦形成，民营医院带来的竞争压力也有利于使药价成走低趋势。
　　对此，北京一家民营医院的院长对《经济参考报》记者表示：“我们的采购量不如公立医院，理论上我们的药不会比他们便宜。但实际上公立医院采购药品的过程中有许多的潜规则。集中招标的水分太大，政府定价的本身就制定了一个很高的起点。”他认为民营医院其实和平价药店差不多，医院责任很明确，所以管理者会牢牢把控成本，不允许医生拿回扣。医生的薪水没有灰色收入，纯凭经济效益、质量效益和病人满意度等方面来考核。“所以我们的采购相对更符合市场规则，该给的利润给别人，也会有一些给患者的让利，以便在竞争中站稳。”他说。