美国国会众议院定于美国东部时间21日下午1点(北京时间22日凌晨2点)就18日国会民主党人公布的最终版本医改法案进行辩论和投票。
　　华尔街分析师预测，作为奥巴马总统上任以来国内政策的最重要环节，该法案获得众议院通过的可能性达到80%。投票前一天，奥巴马和众议院议长南希·佩洛西还在加紧游说。佩洛西20日说，拉到的票数已接近目标，“我们即将为美国民众创造历史”。
　　分析人士指出，法案如获通过，将给美国医疗保险体系带来45年来最大变革。然而，如果医改法案遭众议院否决，奥巴马今后恐难推动其他重要立法。

　　闯关在望

　　在众议院总计435个席位中，4名议员去世或离职，民主党共占253席。医改法案要想在众议院获得通过，至少要凑够216票赞成票。　
　　自奥巴马去年启动医改以来，共和党自始至终在和民主党唱反调。即便奥巴马频频向共和党人抛出橄榄枝，希望拉到几票赞成票，但共和党人软硬不吃，仍是铁板一块地集体反对。共和党人一直主张“小政府、大市场”，反对政府对市场过多干预，反对增加税收，主张对医改进行小修小补、渐进式的改革。他们认为，民主党的医改方案实质上是“政府接管医疗体系”，“破坏美国价值观和生活方式”。
　　由于共和党人一致反对医改，部分保守派民主党人不满医改法案中堕胎条款，民主党只能寄望于说服党内同僚，凑够所需票数。
　　随着医改迎来攻坚时刻，奥巴马、佩洛西等民主党领袖也加大了游说力度。奥巴马多次亲临摇摆派民主党众议员所在州的选区进行演讲，宣传医改，甚至两度推迟出访印度尼西亚和澳大利亚。在多名民主党重量级人物的动员下，一些先前反对医改法案的民主党人眼下转而支持奥巴马。一直扬言要投反对票的俄亥俄州自由派民主党众议员丹尼斯·库西尼奇日前宣布将投赞成票，成为反对派中公开倒戈的第一人。
　　到本报截稿时为止，美国有线电视新闻网最新统计显示，目前只有33名民主党众议员表示将投反对票，另有30多名表示仍未作出决定。　
　　但是，众议院并非医改最后一道门槛。包括参议院共和党领袖麦康奈尔在内的多位共和党人表示，将用尽一切办法阻止医改法案最终通过。事实上，尽管共和党人无法使用“阻碍议事程序”(即无休止的辩论)拖延“预算协调”法案在参议院获得通过，他们仍有权通过无限制地提出修改意见来拖延医改进程。
　　与此同时，各种利益集团仍在积极游说，试图阻挠医改进程。由于医改方案含有强制医保内容，规定达到一定规模的企业如果不给员工上保险将被处以罚款，一些行业协会也加入到反对医改的阵营中。由美国商会、全国制造商协会、全国零售商联合会等组成的联盟日前斥资400万到1000万美元发起广告大战，号召民众反对医改。
　　此外，医疗保险公司的反对呼声也不断高涨。医改法案的重要内容就是加强对保险公司的监管，如禁止保险公司以投保人的过往病史为由拒保或收取高额保费；建立专门机构负责对各保险公司的保险费率调整进行监督和评估，有权否决不合理的保费上调计划等。

　　一波三折

　　21日供众议院议员辩论和投票的最终版本法案也是历经“磨难”的结果。这个在18日公布的法案实际上分为两个部分，分别为参议院去年12月通过的医改法案和国会民主党人旨在修正参院法案部分内容的“预算协调”法案。
　　美国国会众参两院在去年11月和12月分别通过了各自的医改法案。就在两院民主党人打算在奥巴马今年1月发表国情咨文之前赶出一份统一文本提交总统签署之际，民主党人在马萨诸塞州参议员补选中的意外失利让这一希望顿时破灭。
　　失去马萨诸塞州参议员一席后，民主党在参议院总共100个席位中占据59席。根据美国法律，要想阻止参议院少数党通过所谓“阻碍议事程序”拖延某一提案付诸投票表决，至少需要60票。这意味着民主党人已无法阻止共和党人把医改议案“拖死”。
　　但奥巴马并未就此作罢，而是决定启用“预算协调”程序迂回推进。“预算协调”是美国国会一项特殊立法程序。根据美国法律，“阻碍议事程序”不得用于“预算协调”议案。这意味着在这一特殊立法程序下，只要得到简单多数、即51票支持就能使议案在参议院通过。
　　在“预算协调”程序下，众议院首先需要全盘接受参议院医改法案，然后起草一份“预算协调”议案，将其对参议院法案的各种修改意见写进该议案，并分别提交参众两院投票表决。
　　然而，“预算协调”并非民主党人的救命稻草，这条路走起来也是险阻重重，最艰难的一关就是如何说服众议院民主党人首先通过参议院法案。特别是在参议院法案包含一些幕后交易产生的特殊条款情况下，众议院民主党人若直接投票赞成无疑会成为日后中期选举中共和党人攻击的把柄。
　　为避免众议院直接就参议院法案进行投票，民主党人再次“曲线救国”，“斯劳特方案”随之浮出水面。启动这一程序，参议院法案将被视为绑定在“预算协调”议案上，众议院只需就“预算协调”议案进行投票，如果通过，则默认参议院法案同时获得通过，相当于是一种“二合一”的投票程序。这就避免了让民主党众议员直接投票支持参议院法案的尴尬。
　　然而，就在众议院即将就医改议案进行投票前夕，民主党高层又变了主意，不通过“斯劳特方案”，而是按照最初的“预算协调”程序，分别就参议院法案和“预算协调”议案进行投票。
　　民主党为何在关键时刻调整计划？美国媒体分析指出，首先，通过大量游说，甚至包括私下利益交换，民主党人已凑够了即便不使用“斯特劳方案”也能让议案在众议院通关的足够选票；其次，“斯特劳方案”面临一系列后续的法律问题，即便被国会通过并最终成为法律，也有可能被最高法院以违反宪法为由予以撤销；再次，部分民主党人也对实施“斯特劳方案”表示反对，认为在立法程序上使用过多的政治伎俩将招致选民的反感。

　　前景难料

　　医改困难重重，但奥巴马仍执意推进，原因何在？很简单，一旦医改失败，对奥巴马及国会民主党人来说，将是致命打击。一年多的时间，无数公开讨论、闭门磋商、演说游说，动用了一切可以动用的资源。在民主党控制白宫和参众两院的情况下，如果再不能有所成就，将是对奥巴马及民主党执政能力的最大讽刺。在医改问题上，奥巴马已经没有退路可言。
　　在奥巴马上任后重点推动的三大改革，即医疗改革、金融改革和能源改革中，首推医疗改革着实是一步险棋。因为在这三大改革中，医改的民众基础最不牢固，党派争议最大，推进难度也最大。历史上，美国多位总统曾致力推动医改，因医改而险些葬送政治前途的也不乏先例。上世纪90年代初，刚刚当政的克林顿委托希拉里主持医改，引起共和党的全线反击，最后在中期选举中，共和党一口气夺回参众两院。
　　另一方面，医改若能成功，无疑将大大提振民主党士气并彰显奥巴马的执政能力。但在中期选举中究竟能为民主党人赢得多少加分，关键还要看选民的态度。
　　盖洛普日前公布的民调结果显示，美国普通民众中医改的支持者和反对者分别占45%和48%，说明在医改问题上还是存在相当大的争议。民众反对医改的主要理由包括：担心医改将导致政府接管医疗体系；反对增税；怀疑医改能否带来医疗开支的下降等。
　　今年1月份民主党在马萨诸塞州参议员补选中的失利在一定程度上反映了民众对待医改的态度。获胜的共和党候选人斯科特·布朗的一大竞选主张就是“反对医改”。事后，奥巴马也宣布为竞选失败负有责任，称自己未能在医改问题上与民众进行充分和有效的沟通。
　　事实上，尽管医改法案耗资巨大，影响深远，但其中很多条款要到2014年后方能生效，民众很难看到立竿见影的效果，法案内容本身对中期选举的影响尚难断言。