一对矛盾：一高一低，即投入高而效率低；两大难题：一是要不要建立公共保险机构，二是如何使医改不增加财政负担；三种方案：众议院方案、参议院财政委员会方案和参议院医疗教育劳工养老金委员会方案，三种方案差距较大且都尚需完善。

    奥巴马10月10日说，美国有关方面在医疗保健体系改革问题上已达成“前所未有的共识”。不过，医疗保健体系改革是美国总统奥巴马力推的“新政”重点项目，也是当前他在内政领域最大的难点。除去政治阻力之外，美国医改困局主要体现在一个基本矛盾、两大现实难题和三种不同方案上。

    基本矛盾“一高一低”

    在许多人看来，美国的医疗体系是个难解的谜。常年研究医改问题的美国北卡罗来纳大学学者乔纳森·奥伯兰德将其描述为一个“奢侈与贫穷的巨大矛盾体”。
    一方面，美国的医疗开支无论以总量还是人均计算在全球都遥遥领先，美国医生的收入令其他发达国家同行难以望其项背。而且，美国有世界上最先进的医疗技术和手段，医疗资源极为丰富。另一方面，美国国民健康指标却差强人意。人均寿命仅列世界第37位，婴儿死亡率高于其他所有发达国家。迄今为止，美国仍有15%的人被排除在医疗保险体制之外，是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家。
    总之，美国医疗体系的特点概括起来，就是一高一低：投入高而效率低。
    为化解这一矛盾，从1912年开始，老罗斯福、小罗斯福、杜鲁门、尼克松和克林顿等美国历任总统中，不断有人试图对医疗体系进行全面而彻底的改革，以达到控制医疗开支和实现全民保健的目标。不过，尽管多年来美国逐步采取了改良措施，将老年人、低收入者和贫困儿童一一纳入了国家出资的各个医疗保障计划中，但这“一高一低”的基本矛盾并未得到根治，反而有愈演愈烈之势。
    以开支论，目前美国每年的医疗支出为2.2万亿美元，占GDP的16%强，人均7421美元。美国医疗开支增幅比GDP高两个多百分点，而在其他发达国家只是略高于GDP增幅半个百分点左右。美国医疗开支增速不仅快于GDP增速，而且也高于收入和通货膨胀率增幅。但是，美国2007年的人口普查数据显示，4570万美国人仍没有医疗保险。
    奥巴马9月9日宣布，其医疗改革计划包括三个目标，给已有保险的人提供更多安全保障；给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择；缓解医疗保健体系给美国家庭、企业和政府带来的开支增长压力。

    两大难题未有明解

    美国的医改有两大难题：一是要不要建立公共保险机构，二是如何使医改不增加财政负担。而这也是美国朝野有关医改方案之争的焦点所在。
    许多专家认为，美国不能实现全民享有医疗保险的原因之一是保险费太高，而且处于垄断地位的保险业巨头时常通过“霸王条款”侵犯消费者权益。按照奥巴马本人和一些民主党人的设想，如果建立一个称为“公共计划”的国营非盈利保险机构，通过与私营保险展开竞争，将能有效降低保险费，并使公众获得多样化的购保选择。
    但是，此举必然触动保险行业利益，遭到财力雄厚的保险公司及其游说集团的强烈抵制。同时，共和党出于政治立场，攻击公共保险机构是“阴谋扩大政府权力”和“破坏美国价值观和生活方式”，加深了民众对奥巴马医改方案的疑虑。在“公共计划”问题上，民主、共和两党的对立日益激化。
    奥巴马10月10日在每周例行的广播与互联网视频讲话中说，其提出的医改方案目前已经获得了医生、护士、医院、药品制造商等方面的广泛支持，甚至一些资深共和党人，如加利福尼亚州州长阿诺德·施瓦辛格、前国会参议院多数党领袖鲍勃·多尔等也支持推进医疗改革。但他同时也承认，美国国会内部在医改问题上仍存在较大分歧。
    美国医改的第二个难题，是无论奥巴马还是国会领袖，都未向公众说清楚将如何在扩大医保覆盖面的同时有效减少医疗开支，至少不增加新的赤字。
    奥巴马曾经表示，政府将通过降低行政成本、调整医疗社会援助项目开支以及向富人征税来为医改“买单”，因而不会增加政府赤字。但美国国会预算局认为，仅靠省钱来支付巨额医改成本令人怀疑。
    在美国国会提出的三个医改方案中，参议院财政委员会主席马克斯·鲍卡斯的方案反响较好。这是因为，与其他两个方案相比，该方案至少从书面上为解决上述两大难题提供了答案。
    首先，该方案不主张成立国营的“公共计划”，而是代之以民众自发组成的医疗保险合作社与私营保险公司竞争。其次，根据该方案，医改不仅不会增加财政赤字，而且将在十年内节省490亿美元开支；而其他两个方案都会增加赤字。
    尽管如此，一些专家指出，鲍卡斯方案只是“看上去很美”，实施起来有很大难度。首先，缺乏国家财政支持的医疗保险合作社如何与实力雄厚的私营保险公司进行公平竞争，的确值得怀疑。其次，该方案能够省钱的一个重要依据是国会将每年递减国营医疗计划向医生支付的报酬，但奥巴马为获得医生群体的支持，早已答应不会大幅削减上述报酬。

    三种方案各生弊端

    在医改推行过程中，奥巴马吸取了上世纪90年代克林顿执政时期医改失败的教训，采取了一些新策略。其中一条就是，为避免使白宫和国会在改革问题上产生对立，他在自己掌握大原则的前提下将改革方案的具体起草工作交给国会。
    不过，兴一利必生一弊。首先，国会派系林立，政见纷杂，在医改这个关系国计民生的重大问题上更难形成一致意见。其次，国会权力过于分散，山头林立，利益集团有机可乘，容易通过代理人在医改方案中塞入“私货”。
    目前，美国众议院在三个委员会协商基础上基本形成一个方案，而参议院却至少由财政委员会和医疗教育劳工养老金委员会提出两种方案。这三个方案之间仍有不小差距，也没有一个方案已获得朝野广泛认同。
    鲍卡斯方案虽然宣称能够解决“公共计划”和增加赤字的难题，但在实现奥巴马医改主要目标之一——减少无保险人口方面，成效却要打折扣。
    另外两种方案支持成立“公共计划”，但各有弊端：参议院医疗教育劳工养老金委员会方案将形成最大的赤字负担。众议院方案尽管能够最大幅度减少无保险人口，但仍不能解决增加赤字的难题。