2008年10月公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(新医改方案)确立了实现全民医保的改革方向，并确定了在加强政府为全体公民提供医疗保障责任的同时，积极引导社会资本提供医疗卫生服务的基本改革思路。可以预见，此次改革的贯彻实施必将极大地扭转我国医疗卫生事业发展滞后于经济和社会发展现状的局面，有利于和谐社会的建设。
　　在医保基金管理方面，新医改方案给出了原则性改革思路，提出了“加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管”和“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”等。笔者认为，医保基金稳健运行是实现全民医保的前提保障，而新医改方案尚缺乏这方面的具体改革措施，为此，笔者提出创新医保基金管理模式，促进医保基金开源节流的对策思路。

　　医保基金来源改革

　　实行全民医保必然要求大幅增加保险基金开支。如当前我国仅有约2亿人参加基本医疗保险，不到全国总人口的1/6，而实行全民医保就要涵盖以农业人口和非正式就业人口等医保支付能力弱和医保风险高的其他5/6人口，必然导致医保基金支出大幅增加。基于这一基本判断，广开医保基金来源成为实现全民医保的重要保障。对此，笔者提出如下对策思路：

　　1. 整合社会医保资源，做大全民医保基金规模

　　保险基金运作受大数定律支配，即保险基金规模越大，基金运作越稳健。因此，整合社会各类医疗保险资源，成立统一的全民医保基金是我国建立全民医保体系的必由之路。建议中央在有条件的省份进行试点，将城镇医疗保险基金、商业医疗保险(基本医疗保险部分)以及农村合作医疗保险基金进行整合，建立统一的全民医保基金，做大医保基金规模。至于城镇医保缴费率与农村不一致的问题，建议对农村医保实行低缴费，而这也体现当前我国工业反哺农业、城市支持农村的时代要求。

　　2. 对低收入阶层实行医保缴费减免

　　目前，我国医疗保险的缴费率是职工缴个人工资的2%，用人单位缴工资总额的6%～8%。这种不论收入高低不加区分的统一缴费率，在我国目前收入分配差距拉大的情况下，造成低收入阶层医保负担相对重，高收入阶层医保负担相对轻的局面，而这也正是低收入人群和盈利能力弱的部分中小企业医保缴费积极性低的深层次原因。建议在适当提高中高收入阶层医保缴费的前提下，对低收入阶层实行医保缴费减免，从而有利于调动低收入阶层的缴费积极性，并由此扩大全民医保基金来源。此外，建议对大学生从事高新技术创业实行医保缴费减免，因为这从长期来看是促进我国经济发展并由此扩大医保缴费来源的重要途径。

　　3. 政府合理补贴全民医保基金

　　当前，我国医保覆盖面较低，再加上城镇非正规就业问题突出和人口老龄化的影响，全民医保实施之初必然面临一定的资金缺口，从而要求政府对医保基金给予适度财政支持。今年，我国正在着手优化中央和地方的事权与财权划分，全民医保改革应把握这一契机，及时论证中央与地方政府补贴全民医保基金的分担比例和数额。

　　医保基金运用改革

　　我国城镇职工基本医疗保障制度已由国家统包统揽的国家保险转型为由个人、企业和国家共同负担的社会化保险，并经过以“先个人账户再社会统筹”的分段型“两江(镇江和九江)模式”向“个人账户管门诊、社会统筹管住院”的分块型“海南模式”的转变，完善了个人与社会共担医疗费用的机制，从而克服了患方过度消费医保基金的道德风险问题。目前，我国城镇医疗保险基金运作已进入良性循环，基金盈余不断扩大，已由上世纪90年代的赤字，发展到目前1000多亿人民币的结余。
　　然而，必须看到的是，一旦实行全民医保，大量高风险人员进入社会统筹，必将对医保基金支付能力造成巨大挑战。因此，如何最大限度地杜绝医保基金流失，成为全民医保顺利推行的关键点。

　　1. 引入对医保基金支出监督的市场机制

　　从信息经济学的角度来看，“看病贵”以及作为该问题另一面的医保基金流失问题的症结，在于医方利用自身的医疗信息优势和患方的求生心理对患方实施的过度医疗，而这就要求作为医方与患方之外第三方的医保基金管理机构发挥监督职能，督促医方为患方提供性价比合理的医疗服务。
　　目前，我国由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医保基金支付进行联合监督。然而，由于政府难以掌握医方与患方医疗关系的完全信息，再加上政府行为的种种“软约束”弊端，我国医保基金流失问题比较严重。
　　针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。然而，笔者认为，这些改革举措的贯彻实施还需要有效的制度保障。为此，笔者建议政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保费的同时，退出对医保基金的直接管理，而采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异医保服务。在这一机制下，商业保险公司为了能从运营医保基金业务中盈利，必然加强对医患关系的专业化监督(或借助医保第三方支付中介机构的力量)，这样就能很好地克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，有利于最大限度地杜绝医保基金流失。事实上，近期德国默克尔政府和美国新总统奥巴马的医改方案都遵循这一“政府监管、商业运作”模式。

　　2. 立法赋予商业保险公司选择定点医疗机构并与其进行价格谈判等方面的权力

　　在政府退出对医保基金直接管理的情况下，只有商业保险公司拥有选择医疗定点机构并与其进行医疗服务价格谈判的法定权力，才能使市场化监督落到实处。目前，我国正着手制定《社会保障法》，笔者建议将《医疗保险法》纳入《社会保障法》立法进程，赋予商业保险公司选择定点医疗机构、进行医疗服务价格谈判甚至在一定程度上影响医疗机构经营决策的权力。

　　3. 建立医疗保险监督委员会

　　政府退出对医保基金运营直接管理的同时，应发挥好“裁判员”的职能，建立专门的全民医疗保险监督委员会，负责制定商业保险公司运营医保基金的相关规则，并通过严格监管，确保医保基金健康稳健运营。

(作者单位：大连理工大学经济系)