热议了近3年的新医改方案尘埃落定。长达一万三千字的新医改方案基本上涵盖了原有医疗体制中的方方面面。在总体的政策取向上，基本顺应了民意：财政投入为主，医保覆盖全民，政府强制主导，医院强调公益性，解决以药养医问题。从政策文本上看，将新医改方案称之为民生医改，似不为过。
对任何一个现代化的政府来说，制定并实施一个让绝大多数人满意的医保政策都是艰难的。从国际上比较有代表性的几个案例来看，仅从卫生经济学的角度出发，一个以覆盖全民为目标的医保体系都面临着以下几项难题：全民医疗总费用持续上涨的趋势；医疗服务价格与医疗服务水平的取舍；医生与病人之间因信息不对称产生的交易成本。
二战后，西方发达工业国家建立了各不相同的医保体系，其中以英国、德国和美国为三个典型代表。无论是英国的国家健康保险（NHS）体系，还是德国的强制型社会保险体系，其抑制全民医疗总费用上涨的手段，都取决于支付方与医疗服务提供方的集体谈判。在英国，每年议会对全民医疗费用预算进行表决，一般会将这个总费用控制在GDP的5%左右。然后以集体谈判预付的形式，拨给参加NHS体系的医院和医师。德国模式中，出面谈判的则是法定的医疗保险机构，但不是预付方式，而是事后议价支付。
总的来说，英国和德国模式只能在一定程度上压低医疗总费用的规模，即便是扣除通货膨胀因素，医疗总费用绝对数的增加仍是抑制不住的。更进一步说，一旦医疗费用集体谈判机制不能有效运转，医疗过程中监督机制失灵，医疗总费用就将无可避免地成为财政或者医疗保险体系的黑洞。
同样的问题似乎在美国解决得好些。美国是世界上发达工业国家中唯一一个没有提供全民性医保体制的国家。70%以上的人，医疗保障依赖于与就业捆绑的商业医保市场。其余30%左右的人，则依赖于社会救济政策和医疗服务领域的社会自救助体制，如由教会自助的医院。换句话说，美国模式将医疗总费用支出的难题抛给了商业保险公司。
即便能够比较好地控制住医疗总费用的上涨趋势，但卫生经济学的难题将从钱的问题上转移到医疗服务水平方面。事实上，严厉控制医疗总费用支出就必然面临着可能“既让马儿跑，又让马儿不吃草”的困境，医疗服务的成本从来都是昂贵的，医疗器械和药品研发的成本一直是人类社会中仅次于太空科技研发的第二大投资支出，而医护人员的人力资本投资之高，更不必多言。
控制全民医保的总费用支出，无异于对医疗服务进行价格管制。而价格管制几乎必然带来经济上的无效率。这种无效率反映到医疗体系中，就是医疗服务水平的低下。比如英国NHS体系中著名的“大病排队”现象，比如德国医生群体近几年愈加频繁的因收入问题罢工游行，愈加喜欢出走瑞士等国打工赚钱。须知，医疗服务本身并不是完全意义上的公共物品，过分依赖医疗的公益性，结果极可能是在形式上实现了全民医保，实质上拉低医疗服务的整体水平，甚至导致公共医疗服务的崩溃。
从发达国家的历史来看，即便压制住了医疗总费用的上涨，也抑制住了医疗服务提供方的抱怨和不满，公众也成为了这种强调公益到矫枉过正的医疗体制最后的“反对者”。面对医疗过程中先天的高度信息不对称，面对牢骚满腹的医务人员，面对被严格控制成本的“药品菜单”，那里的公众趋向于对医疗体制产生不信任感，增加了医疗体制的交易成本。
当然，所有问题都无法遮掩提供全民医保的良好政策初衷。关键在于医疗体制需要一个管理精到，规制有序的机制设计，而不应轻易受到短期利益的影响。具体来说，在一个由财政投入和强制型社会医疗保险体系构筑的基本医疗保障体制之外，应允许并且鼓励一个提供差异化、不同品质医疗服务的营利性商业医疗市场存在发展。借以减轻全民医保给公立和非赢利性民营医疗机构带来的巨大压力，满足不同层次人群的医疗服务需求。
完善合理的全民医保，应是弹性的，多元化的，具备较多选项的医疗体制。而不能成为单方提供的同质化垄断福利产品。
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