推进分级诊疗、做强基层医疗，是健康中国建设的重要一环。近日，“新华健康中国行·走进社区”调研深入北京市西城区广外社区卫生服务中心（以下简称“广外社区卫生服务中心”）。这里地处西城、海淀、丰台三区交汇枢纽，服务覆盖近20万常住人口，其中60岁以上老年人近4.8万。面对庞大的慢病管理与老年健康需求，这家社区卫生服务中心如何交出一份“强基层、优服务、畅联动”的民生答卷？

　　“我们把自己定位成‘居民健康守门人、分级诊疗中转站、社区康复聚合点’。”广外社区卫生服务中心主任郑颖介绍，作为首都基层医疗卫生服务单位，中心立足三区交界交汇的地理位置与老年人口占比近24%的服务特点，打造“老年友善医疗机构”特色品牌，构建“中心+社区卫生服务站”一体化服务网络，开设全科、中医科、康复科等14个临床科室，布局脂肪肝、糖尿病、骨健康、中医脾胃病等专病门诊。

　　2025年，广外社区卫生服务中心总诊疗量超45万人次，组建了45支专业化家庭医生团队，累计签约居民8.7万余人，以“连续管理、智慧闭环”的家庭医生健康管理服务模式，以及紧密型医联体多学科联动协作网络，让基层医疗资源联动整合，为居民健康保驾护航。

　　作为北京市首批家庭医生健康管理中心推荐单位，“中心创新打造的‘智慧闭环’管理模式，推动服务集约化、管理精细化、健康全程化，切实提升居民获得感与满意度。”广外社区卫生服务中心全科医学科主任张海川告诉记者，通过打通诊前筛查、诊中干预、诊后随访全流程，借助可穿戴设备、智能外呼系统等数字化工具，实现健康数据监测、风险隐患及时预警。

　　79岁的王阿姨是这一服务模式的受益者。她患有高血压、糖尿病等多种慢病，以往就医、复诊取药都要往返大医院，奔波费时十分不便。“现在签约家庭医生后，在家门口就能享受老年健康体检、慢病长处方服务，医生还通过智能设备远程监测我的各项身体指标。”她说，“不用跑远路、不用排长队，日常健康有疑问随时都能咨询社区医生，心里特别踏实。”

　　这样的“踏实感”，被一组数据映衬得更加具体。2025年下半年，家庭医生健康管理中心智能外呼系统累计使用3764人次，居家健康监测设备触发并成功处置健康危急值12次。“技术应用不是目的，关键是‘家庭医生+专病医生’的多学科团队能真正满足居民的健康需求。”张海川说。

　　如果说智慧家医解决了“日常管得住”，专病门诊则回答了“看得好不好”的问题。居民杜先生坦言，“社区家庭医生协助我们慢病规范管理，专病门诊又常有三甲专家坐诊，看病不用再去挤大医院，基层医疗让我们充满安全感。”

　　近年来，广外社区卫生服务中心与宣武医院、佑安医院、宣武中医医院共建了糖尿病、脂肪肝、中医脾胃病等特色专病门诊，实现“统一诊疗路径、统一药品目录、统一质控标准、专家定期巡诊”。“我们不是简单把专家请下来，而是把三甲医院的诊疗规范搬到了社区。”广外社区卫生服务中心全科医学科副主任、专病门诊负责人王丽丽举例说，在脂肪肝门诊，佑安医院的专家每月都会来社区坐诊、带教；同时，中心的药品目录也与三甲医院实现协同，确保患者诊疗不断档、用药不脱节，从而让居民在家门口就能享受到高质量的专科服务。

　　中医药服务方面，中心联动广安门医院、宣武中医医院优质医疗资源，将中医“治未病”理念融入慢病全周期健康管理，为居民提供中医体质辨识、药膳食疗指导、节气养生、中医健康宣教等特色中医药服务。

　　中国中医科学院广安门医院康复医学科主任医师贾宝辉每周固定下沉坐诊带教，她表示，专家下沉绝非单纯“看病”，更侧重“造血式”培育，通过查房、病例讨论传授中医适宜技术，让社区医生成长为基层健康服务的“主力军”，真正实现优质医疗资源下沉与基层能力提升双向发力。

　　畅通双向转诊、构建全流程诊疗闭环，是广外社区卫生服务中心落实分级诊疗制度的关键举措。2025年，中心利用基层转诊平台转诊1394人次，分级诊疗服务效能得到充分释放，实现急危重症快速就医、康复期便捷回归社区。

　　医社协同让基层健康服务更贴民心、更具实效。广外街道京铁和园社区居委会主任程子夏告诉记者，社区与卫生服务中心深度协作，通过入户走访、线上推送、义诊等方式普及家庭医生签约政策，定期联合举办健康大讲堂，围绕慢病管理、科学运动、心理健康等主题开展科普宣教，形成了“社区搭台、医生服务、居民受益”的良好格局，让健康服务触手可及。

　　郑颖表示，未来中心将持续聚焦居民健康需求，深化“智慧家医健康管理中心”平台建设，扩大可穿戴设备覆盖范围；做实“社区护理中心”服务，重点为高龄失能老人提供便捷高效的居家护理服务；做强中医治未病品牌，推广中医体质调理、药膳指导等，增加名中医下沉频次；加快实现“生理+心理”一体化诊疗，拓展慢病多病共管与个性化体重管理服务；全力打造“15分钟健康服务圈”，以更智能、更精准、更温暖的基层医疗服务，当好居民“健康守门人”。（实习生曾雅琦对本文亦有贡献）