一些人和机构，通过住院、异地就医报销、刷卡套现等违规操作，把骗取“保命钱”、“救命钱”做成了一门买卖。

　　“医保资金遭到违规侵害，流失严重。”日前，《瞭望》新闻周刊记者调研采访了解到，受“道德风险”及制度设计本身有缺陷等因素影响，挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂淘蚀医保资金。

　　我国“新医改”推行以来，由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的基本医疗保障制度，普惠民生力度很大。然而，目前大体以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式，使得各地资金归集和使用，不但差别大而且漏洞多。

　　比如，一方面，很多地方因为“缴得少花得多”等原因，医保基金亏空非常严重;另一方面，不少地方账面上的所谓“结余”，建立在对医疗机构大量负债的基础之上。专家向本刊记者建议，当前迫切需要从立法、制度和监管队伍建设方面狠下功夫，管好、用好“救命钱”。

　　医保诈骗花样翻新

　　今年年初，湖北省通城县只有初中文化的村民熊某，走上了岳阳县法院被告席。检察机关指控，熊某伪造在上海长海医院、东方肝胆外科医院住院资料，在岳阳县、平江县、通城县骗取农村合作医疗补偿共计14次，涉案金额高达92万元。

　　本刊记者从一些地方检察机关了解到，新农合是近些年诈骗刑事犯罪高发区。其中，既有人报假账，也有乡镇、村组干部截留挪用参合人员缴费资金，或出具虚假证明帮助他人骗取医疗补偿基金;有农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金;还有定点医疗机构编造假病历假处方、将低价药品换成高价药品、延长住院时间套资金。

　　接受本刊记者采访中，湖南省卫生厅合管处处长王兵说，随着社会流动性越来越大，异地医疗机构就诊现象逐渐增多，我国异地就诊报销面临监督难题，新农合基金安全运行受到挑战。

　　在城市，城镇居民医保和职工医保面临的“道德风险”也日益凸显。本刊记者了解到，2013年，长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月，又有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得200元“奖励”。一位先后多次在望城坡医院住院的老人胡某告诉本刊记者，住院期间自己很少去医院，但是每天都有吃药打针、检查治疗项目的清单。每次住院费用均在几千元不等。

　　医保卡可变相套现，则是城市医药经营领域套取“救命钱”的常用手法。本刊记者在多地调查发现，除了挂床骗保，医保卡变身购物卡变相套现成为公开的秘密。牙膏、香菇、洗发水、桂圆、墨鱼、云耳、橄榄油、润肤油、卫生巾、茶叶、酒、香烟、巧克力……在一些药店，这些商品均可通过刷医保卡购买，部分商品刷医保卡还可享受九折优惠。

　　本刊记者调查了解到，一些医保定点药店纷纷开设“非药品区”，诱使部分参保者将医保卡个人账户用于其他用途，当患病时个人账户无钱可支付，参保者就会想办法住院，动用统筹基金，从而对整体的医保基金带来风险。

　　监管难以构成震慑

　　医院被查出“挂床住院”会有什么后果?一位“业内人士”告诉本刊记者，别怕，天塌不下来。比如，一家存在严重此类违规行为的医院，当地卫生部门给予的处罚是“停止医保服务资格1个月并处以相应罚金”。

　　一些基层医保局工作人员告诉本刊记者，职工医保监管缺乏法律政策依据，主要依据医疗服务协议，导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，导致很多医院屡罚屡违。

　　一位中部省份的医保局工作人员坦言：“病人住院需要达到住院指征，医生说达到住院指征就可以住院，这些我们也不懂，只能审查医院人均住院费用有没有超标，对于医生开什么药、做什么检查我们不懂，也管不了。”

　　“很多参合农民到广东、武汉等地打工，因病在外地就医需要回参合地报销，而异地就诊报销的监管存在漏洞，各地的医保部门没有实现联网。”采访中，一个劳动力输出大市卫生部门负责人说，“(当地)审核人员一般只能通过医疗从业经验，从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪。加之一般县农合办审核人员有限，如果外地医疗机构人员与不法分子合谋，利用虚假材料到异地进行新农合报销，稽查难度较大。”

　　而从“住院套现”等行为看，从编造病历、开处方、治疗，多环节需要包括医院乃至监管有关人员的全程配合。有专家指出，只有参与分肥的“内鬼”做手脚，套现等淘空医保资金的行径才会愈演愈烈。

　　医疗资源稀缺性，也是目前监管部门“下不了手”的一个重要原因。有监管机构人士无奈地向本刊记者解释说，当地很多区县只有一两所稍微像样的医院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪儿看病?“这导致如今的处罚，都是‘割韭菜’，谁也不敢下决心来个连根刨。”

　　四大策略补漏体制

　　接受本刊记者采访中，专家认为，医疗保险制度面临顶层设计不完善、信息网络建设滞后、配套措施跟不上、监管漏洞大等问题，需从以下四个方面入手标本兼治地防范“道德风险”。

　　其一，加强医疗保障体系信息网络建设。上海交通大学公共卫生学院执行院长马进教授认为，我国医保信息目前尚无统一规划和标准，各地没有实现信息共享，重复参保、重复报销骗取医保资金的案例屡见不鲜。他建议，应当建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院时间、地点等信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况记入个人诚信档案，直接与报销额度挂钩。

　　其二，健全分级诊疗体系。邵阳市卫生局副局长田清良认为，在基层，转诊制度没有得到严格执行，在农村有些人得了感冒等一般疾病，都往省里的医院跑，使有限的医保资金流向大医院。一方面导致大量医保资金被浪费，加剧了看病难、看病贵的问题，另一方面，加大了监管部门对医疗机构诊疗行为的监督难度。

　　田清良建议，未来深化“医改”要建立合理的分级诊疗体系，推进“首诊在基层”政策的落实，实现各级医疗机构的出院即报制度，规定参合病人在各级医疗机构就医的补偿方案和报销比例，用市场手段，保证新农合和医保资金合理分配。而对给医保带来沉重压力的老年重症、慢性病，需探索将商业保险与医疗保险结合的办法，来解决高花费病种病人就医问题。

　　其三，改变医保资金监管队伍“外行监督内行”的问题。有来自医界的全国人大代表建议，应该让真正懂医疗机构服务的人来进行监管，不仅对医院的住院人数、住院率、次均住院费进行实施检查，还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。

　　有专家认为，城镇居民基本医疗保险与新农合分别由人社部门、卫生部门管理，管理体制不顺畅，信息资源不能共享，重复参保、重复补助、重复建设问题、转移接续不顺畅等问题比较突出。而随着城镇化的加快，应加快新农合、城镇医保、居民医保的衔接与整合，才能适应新形势的要求。

　　其四，强化监控手段。专家建议，建立严格透明的财务、审计制度，针对医保准入、稽核的薄弱环节，进一步加强监察。加大对相关责任人的追责力度。由于新农合报销发票全国不统一和管理中存在的漏洞，特别是患者县外、省外就医行为监管困难，我国可尝试统一发票制作式样，以方便监管人员进行审核。