卫计委等五部门日前发布了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，要求2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县(市)，2015年全面推开，中央财政将补助30亿继续推进县级公立医院改革。但《经济参考报》记者调研发现，即使中央财政、地方财政配套补助，不少试点县依然出现资金缺口。卫计委体改司相关负责人透露，相关部门正设计医疗服务价格调整方案。
山西90%试点县现资金缺口
财政部相关人士表示，为推进县级公立医院综合改革，中央财政将继续按照每个县300万元的标准对第一批、第二批试点县给予补助。第一批试点时也是每个县补助300万元。
据悉，第一批有311个试点县，第二批有700个试点县，一共1011个试点县，中央财政将补助30.33亿元。
记者在山西调研时发现，山西省有83个县列入在第一批县级公立医院改革试点县，占到全省总县数的70%。在建立破除以药补医补偿机制方面，山西省政府出台文件，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，其中财政补偿60%，医疗价格调整40%。
山西省清徐县取消药品加成已有一年多的时间。清徐县人民医院院长康文娟说，取消药品加成看似只是将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，但对整个医院来说却是牵一发而动全身，制度设计与医院实际运行哪怕只是略有差异，都会给医院运营带来深远影响。
据悉，清徐县在取消药品加成后，采取“五升两降”对医疗技术服务价格进行了调整，即将诊查费、治疗费、护理费、手术费上调13%，床位费上调36%，医用设备检查费和检验费降低10%。其中药品直接让利患者340.1万元，检验费和检查费降低后让利患者176.6万元。但是诊查、治疗等费用的上调却难以补上这部分让利。
康文娟告诉记者：“对于县级医院来说，服务费基数小，在收入中占比也很少。如3元的护理费上调13%只不过增加了几毛钱，床位费最高上调了36%，也只增加了3元多。但做CT、超声等检查项目费用下降10%，由于基数较大下降的实际金额就很多，加上检查所需的试剂和耗材费用不断上涨，医院检验费的利润空间已经微乎其微了。”
记者了解到，县级医改先期在我国经济好的县区试点成功后，已经在各省份全面推开。但在多种因素制约下，一些县级政府无力对县级医院进行再投入，或者投入比例大不如从前。
山西孝义市财政拨付占孝义市人民医院总经费的比例近三年来平均达到20%，在山西来讲不算低，但在煤炭形势不好的大背景下，孝义市投入将会面临“缩水”。
山西省除个别县通过价格调整略有盈余外，90%的试点县都产生了资金缺口，对于这部分资金缺口，少数县财政予以兜底性补偿，大部分县由医院自行消化。
寻求公立医院收入平衡点
如何真正把药价降下来，既让患者得到实惠，又让县级公立医院实现良性发展？几位县级公立医院的负责人认为，医院的收入来源减少了药品这一项，就需要寻求新的驱动力和平衡点。
山西省孝义市人民医院院长赵文俊认为，应以法律形式把政府给公立医院的基本投入固定下来，该是政府投入的要足额确保，同时采取分级承担原则，中央、省、市和县级财政分别按比例落实补偿，保障公立医院健康运行和发展。对于经济欠发达地区需增加中央财政扶持力度，变目前的省、市、县三级财政补贴制度为中、省、市财政补贴制度，对于个别经济困难地区可由中省两级承担财政补贴。补贴数额应参照地方经济增长水平和医疗消费增加幅度同步增长。
山西省卫计委办公室主任郭跃铭指出，药品价格的改革不仅要在医院内部实现，更要走出医院大门，挤压流通环节水分、鼓励药品价格体系创新。其中基本药物由国家定点定价补贴生产，厂院直接对接完全取消流通环节，最大限度让利患者。非基本药物也由国家定价，药品出厂价格公开透明，继续简化流通环节，在保证质量的前提下合理控制价格。同时还应充分考虑到原材料上涨、科研投入等费用，给予企业合理的利润空间。
医疗服务价格有望调整
《通知》明确，取消药品加成后，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。其中，服务价格的调整是关键环节，更是难点所在。
“价格改革的重要性，怎么强调都不过分。”卫计委体改司相关负责人说，价格调整的改革首先需要走出一个误区，那就是调价会影响CPI，增加百姓负担。实际上，提高医疗服务价格和保持物价水平稳定并不是天然的矛盾。医疗服务价格调整有两条红线，一是患者整体负担不增加，一是医保资金可承受。
他说，医疗服务价格的改革已经达成共识，但至于价格改革的具体路径，目前还在探索中，而且难度很大。现在定价有多种途径，比如全成本定价，与医保支付方的谈判定价等。目前由国家发改委牵头，正在组织相关的改革设计。
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