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政策执行“跑偏” 居民大病保险待突围 |
| 记者李伟
吉哲鹏 陈刚 李亚红采写 |
“刻章救妻”、“自锯双腿”、“抢钱救儿”……因保障缺位而无法得到有效救治的大病家庭频频触动公众的神经。
大病是公众医疗担忧的重头，如果没有“外援”，医治大病的巨额医疗费用很可能压垮一个普通家庭。2012年8月，六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，当前各地大病保险试点进展总体有序，实现了群众减负担、政府提效率、医院降风险的三方利好。11月20日，重庆市政府发布《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》，今年1月1日起，城乡居民医保参保人员可享受大病保险待遇，全年最高可补偿20万元。但一些地区、政府部门对推进大病保险仍有种种疑虑，加之现行医保制度存在的城乡分割、三保分立(城镇职工基本医保、城镇居民医保、新农合)等状况，有的地方在实施政策启动之初就出现与国家指导意见不一致，存在“跑偏”倾向。
多位专家建议，各级政府相关部门应统一思想，打破部门利益的狭隘观念，积极推动城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”，消除大病保险的先天不足，促进大病保险事业健康可持续发展。
“等不起”的大病医保
截至10月底，全国已有23个省区启动城乡居民大病保险工作，共有9家保险公司开展了相关业务，2.1亿群众可从中受益。但是，仍有许许多多大病家庭“等不起”大病医保的实施，酿成了一起起悲剧。
日前，一对贵州夫妻1岁的孩子被樱桃卡住气管后深度昏迷，抢救了一个月仍未好转。家里的钱花光后，为了救儿子的命，年轻的父亲竟然拿着菜刀和扳手去抢银行。
今年7月31日，一位3个月大的胆道闭锁患儿被家长丢在了上海仁济医院的便池旁，希望医院能给孩子做手术。“像这样的案例去年我们就接到了603份，分布在全国各地，包括胆道闭锁、烧烫伤等51类病种。”中华少年儿童慈善救助基金会天使妈妈基金办公室邱莉莉说。
这再次引起公众对居民大病保险的关注。去年8月，发改委、原卫生部、财政部等六部委联合下发《指导意见》后，部分地区陆续出台推行居民大病保险的“时间表”和“路线图”，多省区依照“收支平衡、保本微利”原则，加大投入并因地制宜采取政府委托购买服务的方法，支持商业保险机构承接大病保险。在不增加群众缴费负担情况下，利用市场机制放大基本医保基金保障效用。
国家卫生和计划生育委员会体制改革司(国务院医改办)副司长姚建红介绍，尽管总体上大病保险工作进展顺利，但各地不平衡状况比较突出。据了解，河北等16个省(区)要求2013年在部分地区开展城乡居民大病保险试点工作，在2014年或2015年全面推开；辽宁等7个省(区)已要求在全省推开大病保险工作。
11月20日，重庆市政府网发布《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》。根据办法，今年1月1日起，城乡居民医保参保人员可享受大病保险待遇。按照起付标准不同，报销将分三段累进补偿，报销比例分别为40%、50%、60%，全年最高可补偿20万元。
数据显示，2010年我国城乡医疗救助支出总量为133亿元，其中城市医疗救助支出超过49亿元，平均每人每次仅获得257.7元；农村医疗救助支出83.4亿多元，平均每人每次只获得148.2元。对数目巨大的医疗费用而言，有限的医疗救助过于微薄，如果没有基本医保、大病保险等前端制度的衔接，医疗救助只能是“杯水车薪”。
地方执行政策出现“拉偏车”
当前各地大病保险试点进展总体有序，但一些地区、政府部门对推进大病保险仍有种种疑虑，加之现行医保制度存在的城乡分割、三保分立(城镇职工基本医保、城镇居民医保、新农合)等状况，有的地方在实施政策启动之初就出现与国家指导意见不一致，存在“跑偏”倾向。
从推进现状来看，一些地区与六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)主要存在三方面不一致：
统筹层次不一致。《经济参考报》记者采访发现，大部分省份采取市级统筹，仅有吉林、西藏、甘肃、青海实行省级统筹。但《指导意见》要求“可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施”。“以县为统筹单位就突破了六部委文件的底线。根据保险的大数法则，一旦统筹单位过低，风险就难以分散转移，不利于大病保险发挥作用。”对外经贸大学保险学院博士王琬说。
承办主体不一致。《指导意见》明确城乡居民大病保险的承办方式为向商业保险机构购买大病保险，但在实际操作中并非如此。比如东北某省提出，城乡居民大病保险将由医保机构承办，而参合农民大病保险则采取向商业保险机构购买服务的方式。
信息衔接不一致。《指导意见》规定，必要的信息交换和数据共享对完善大病保险的服务流程、简化报销手续至关重要。实际上，部分地区医疗机构、医保机构信息系统建设严重滞后，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保信息系统标准不一，信息资源难以联通。保险公司承办当地大病保险后，为满足实时监控医疗行为、即时结算医疗费用等需要，必须投入巨大的人力、物力进行信息系统改造和整合。还有一些地方甚至对保险公司使用相关信息数据采取抵触态度。
据介绍，保险公司投标时应依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算，但是很多保险公司为了抢占市场，竟然“拍脑门”定价。恶性竞争使得一些经验丰富的专业健康险公司无法中标。
利益藩篱加剧纸上谈“病”
大病保险引入商业保险机构承办，打破了现行医保运作机制和模式，记者听到一些地方政府及相关部门对于大病保险的种种疑虑，很多工作还仅仅停留在纸面上。
一些专家认为，在政府自己办还是引入商业保险的问题上，《指导意见》明确是“政府主导，专业运作”，但一些地方对商业保险机构进入大病保险的认识存在误区。
《指导意见》提出，“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。但一些基层政府却认为，用社会医疗保险基金购买商业保险，是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为，甚至认为是“挪用了基金”。
有主管部门、商业保险公司反映，大病保险从中央到地方的推进力度“层层递减”，越往下政府主导的色彩越浓，保险公司、监管机构发挥作用的空间也越小。一名保险业人士坦言，大病保险的推行中，“自下而上”和“自上而下”双通道都有不同程度阻塞，“政府部门自己割自己的‘肉’确实很难”。
在采访中，一位大型保险公司负责人也向《经济参考报》记者“倒苦水”，“六部委出台大病保险意见已经一年多，但一些省份没有制定本地区大病实施方案，个别省份甚至表态不想开展。一些地方政府领导明确说‘不需要、不开展’。”
中国保监会人身保险监管部副主任袁序成分析，进展缓慢的原因主要有两点：一是城乡居民大病保险是一个新生事物，在国际上没有先例，政府购买商业保险机构大病保险服务在大多数地区还没有成熟经验，地方政府对工作推进比较谨慎；二是由于目前新一轮机构改革尚未完成，大病保险相关主管部门职能调整仍未最终明确，影响了大病保险试点的进度。
制度“碎片化”恐积重难返
各界人士反映，在执行伊始，医保制度的城乡分割、三保分立等问题已经影响到大病保险，加之各地推进程度、统筹层次、筹资水平、承办主体均存在诸多不一致现象，大病医保的“碎片化”初现端倪，与城乡医疗保障的一体化目标极不相符。
北京大学经济学院院长孙祁祥说，大病保险引入商业保险机构运作旨在减轻群众负担、严控医疗费用、实现“管办分离”，从而倒逼医改进程，推动政府职能转变，但一旦“带病成长”，就难以起到应有作用，反而可能变成又一“顽疾”。
王琬告诉《经济参考报》记者，“六部委下达的文件虽明确了各省从实际情况出发，但当前省与省之间、省内各地市之间制度设计都存在差别，城乡之间又存在二元失衡，制度碎片化导致社会公平性、城乡一致性难以体现，可能诱发新的社会问题，长期固化恐积重难返。”
业内人士普遍认为，破解医保制度碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各政府部门之间的利益博弈，特别是由于地区经济发展不均衡引起的医保转入地和转出地之间的收支差异。中央和各级政府相关部门应统一思想，打破部门利益的狭隘观念，积极推动城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”，消除大病保险的先天不足，“尽早去掉‘碎片化’这颗‘定时炸弹’”。
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盈利微薄 定位不清 壁垒重重 |
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商业保险参与大病保险面临“三惑” |
大病保险推行以来，商业保险机构纷纷参与竞标，积累了一定的操作经验，为持续扩大保障范围、提升服务质量打下了良好基础。商业保险公司普遍看好大病保险发展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面进一步完善制度设计，着力消除大病保险领域的“隐形门槛”。但是，三大困惑对有意参与大病保险的商业保险公司来说仍然待解。
发挥作用像“鲶鱼”还是“咸鱼”？
据中国保险监督管理委员会统计，今年上半年，9家保险公司在20个省84个统筹地区承办大病保险，覆盖2.1亿人，保费收入44亿元，其中中国人寿、人保财险和人保健康3家公司占90%的业务量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率。但一些地方没有按要求建立或完善对超额结余及政策性亏损相应的动态调整机制，保险公司“赔本赚吆喝”难以长久。
商业保险公司反映，有些地方在大病保险招投标时过于注重报价而忽视综合服务、理赔能力，出现压低报价、盲目降低起付线、提高甚至不设封顶线的现象。商业保险公司认为，招投标不切实际、政企对接不通畅等障碍难以推动大病保险的良性发展。
中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司国际保险部陈小跃认为，大病保险的价格是在对商业保险机构的招标中形成的，若价格过低，保险公司就容易出现亏损，降低经营的可持续性。若价格过高，企业利润就会横溢，公共财政和百姓福利势必减少，保险公司也会放松改进服务和管理的动力。
“大病治疗费用高、盈利率制定偏低，而且没有建立公平的风险调节机制，这‘一高一低’就严重挤压了保险公司的生存空间，非但发挥不了‘鲶鱼效应’，还有可能变成当做摆设的‘咸鱼’。”阳光人寿保险股份有限公司助理总裁龚刚坦言。
角色定位是“帮手”还是“接手”？
尽管相关文件要求商业保险公司加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，但现实情况是，受困于现行管理体制，公益性的基本医疗保险与商业化的大病保险模式之间的衔接遇到诸多难题。
商业保险公司反映较为突出的是，公司、政府、医院三方在责、权、利上明显不对等，由此产生角色困惑：是在“保本微利”原则下做好政府大病保险的“帮手”，还是政府甩掉群众高额医疗费用“包袱”的“接手”。
龚刚说，在大病保险运营过程中，一些地方仅仅想把“包袱”留给保险公司，使他们面临缴纳巨额保证金、数据不共享、风险调节机制不健全等苛刻条件。
《经济参考报》记者了解到，一些地方大病保险方案声称没有既往数据，或是不愿意提供、不能准确提供。部分地区对大病保险市场准入设置很高门槛，有些地方对大病保险筹资标准、保险公司经营成本和盈余的设定偏低甚至苛刻，难以覆盖保险公司经营成本。
中国人寿青海省分公司健康保险部总经理史绍文介绍，目前保险公司与政府医保管理部门之间衔接难最突出的是基础数据连接问题，由于受到部门利益影响，在推行“一站式”即时结报服务过程中，医院和医保部门总是找种种理由不允许商业保险公司与自己的系统联网。
由于衔接渠道不通畅，医疗事件监控存在缺位也是大病保险推进缓慢的硬伤之一。陈小跃说，长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事件的整个核心过程之外，这就产生了费用监控的“盲区”，经营风险不言而喻。
医改“敲门砖”还是“绊脚石”？
保险业界认为，按照“保本微利”原则，各个保险公司对于初期出现亏损有准备，但也希望有一个保底机制。同时，政府更应消除对待商业保险公司的种种壁垒，共同打造推进医改的“敲门砖”，而非“绊脚石”。
专家认为，从保险行业自身看，还存在人才准备不足，基础数据缺失，部分公司抓保费为主、存在恶性竞争等问题。一些保险公司不能满足社保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求，缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式”服务，这都影响大病保险的推进。
在大病保险招标中，有的地方政府并没有合理划定价格浮动限阈，以往商业保险招标过程中常见的“价优者得”的潜规则复制在大病保险招投标中，导致在市场化中出现压价抬价投标的恶性竞争。
“一些效益不好、经营管理不科学的商业保险机构采取价格战，造成‘劣币逐驱良币’，会导致保险公司入不敷出，出现拒赔行为。”中国保险学会负责人姚庆海认为，这种情况下，商业保险公司难以起到医改“敲门砖”的作用。
针对当前大病保险推进中部分地区存在的进展相对缓慢，统筹层次、承办主体与六部委文件存在偏差等问题，部分专家和业内人士建议，在总结试点地区经验的基础上，进一步统一各方认识，细化落实方案、强化监督指导，确保惠民政策尽快落实。与此同时，加快建立完善行业监管、风险联动、制度衔接、人才培养、信息共享、健康管理与服务等多方面机制，促进大病保险事业健康可持续发展。
一些基层干部建议，由省政府牵头成立督导组，对尚未启动试点工作的拟试点地区进行督导，探索把大病保险推进工作列入政府为民办实事的考核体系，并抽调相关厅局人员成立大病保险推进工作小组，专门负责大病保险协调工作，以工作机制统筹推进大病保险工作。
部分业界人士认为，为实现大病保险惠民政策有序高效落地，建议国家有关部门就大病保险工作情况展开专题调研，及时纠正偏差，总结经验。
一是尽快整合基本医保体系、提升统筹层次。中国保监会人身保险监管部副主任袁序成认为，应当逐步建立全国统一至少省级统一的医疗健康保险政策体系，为实现异地就医、就诊、结算等措施扫除障碍。
二是强化医保基础工作，制定全国统一的药品、医疗器械的通用名和商品名编码规则，在全国医疗机构、医药流通企业强制推广使用统一的药品、医疗器械编码，为医保高效结报提供基础支持。同时，组织医疗专业技术力量进一步对常见病种的诊疗路径和规范制定适用标准，为进一步规范诊疗行为提供理论依据。
三是推动大病保险的税收优惠政策落地。基层干部反映，国家六部委文件明确规定大病保险免征营业税，但是缺乏具体的操作方法，其依据是财政部、国家税务总局下发的《关于人寿保险业务免征营业税若干问题的通知》，需要保险公司先申报险种，并按照“先征后退”的方式进行营业税减免。建议税务部门简化流程，对大病保险业务直接免征营业税，减轻保险机构负担。
四是规范大病保险招投标程序。防止无序、恶性竞争大量出现成为各界期盼的共同点。
一些保险公司负责人建议，完善招标程序，加强对大病保险招标代理机构的资质管理和过程监督，严肃处理违规行为，建立企业信用档案，规范大病保险投标资质和评分标准。
招标程序宜倾向“择优”，避免过分强调“低价”甚至“搞平衡”。连云港市卫生局合管办主任徐德斌认为，过分强调竞争，难以“锁定”专业性强、服务能力好的保险公司。
中国保险学会负责人姚庆海说，对于已经出现的问题，如保险公司不能及时按照承诺兑付，必须严厉处罚；对于考核不合格的医疗保险机构，责令限期整改或进行退标赔偿，建立大病保险市场退出机制。
卫生和计划生育委员会体制改革司(国务院医改办)副司长姚建红表示，大病保险推进过程中，需要加强各部门特别是医疗服务部门的监管，防止各种不合理的利益团体和行为侵蚀百姓应得到的保障。
北京大学经济学院院长孙祁祥认为，大病保险是准公共产品，虽由政府主导，但商业保险公司适当盈利无可非议，需建立“以丰补歉”的双向调节机制。阳光保险总裁李科表示，当前多数试点地区大病保险基本处于招标购买阶段，在项目运作过程中，政府部门要给商业保险公司预留适度的经营空间，切实落实“保本微利，共担风险”原则，建立动态的调整机制。
五是建议政府、保险公司和医疗机构宜实行联合办公，将风险防控关口前移，改变存在监控盲区的被动局面，促使医疗机构加强管理、规范医疗行为。“医疗费用是个‘无底洞’，没有医疗卫生机构的参与，这个制度很容易走向破产。”中山大学保险系主任申曙光建议，必须采取措施，调动医疗卫生部门参与大病医保工作的积极性。
外经贸大学保险学院博士王琬认为，解决大病患者“因病致贫、因病返贫”问题，建立城乡居民大病保障体系，不能单一依靠大病保险，要将基本医疗保险、大病保险以及医疗救助制度三者相结合。
六是整合社会力量，加大专业人才培养力度。目前保险公司还普遍缺乏大病保险服务经验，特别是熟悉医疗卫生业务，掌握费用精算技能的专业人才尤为短缺。
最后，应进一步完善健康管理服务机制，建立统一的信息共享平台。“大病保险解决了住院费用的问题，但出院以后的长期护理怎么办？大病保险制度在扩展过程中，应当考虑涵盖长期护理保险制度。”对外经贸大学保险学院院长王稳认为，面临老龄化社会压力，国家宜进一步完善健康管理服务机制，为破解老龄化社会医保风险管控难题积累经验。
记者在部分地区调研发现，大病费用是在基本医保完成所有结报后才进入保险公司进行二次理算，相当于对基本医保的二次补偿，保险公司失去了与医疗机构谈判的机会，无法对医疗机构的诊疗行为进行引导和激励，丧失了作为第三方医保管理的优势。有关人士认为，国家亟待整合医保信息资源，建立统一的信息共享平台，鼓励符合大病保险经营条件的保险公司积极参与平台建设，提升信息服务的专业化水平。本版稿件均由记者李伟、吉哲鹏、陈刚、李亚红采写
