马上就要到重阳节了，今天我们来关注养老的医疗保障话题。目前，我国60岁以上的老年人已经超过了1.85亿，养老需求逐渐增加，而医疗是养老的一个核心。那么，老年人如何看病?谁来护理?大额医疗费用该如何解决?城市间的医保如何互相转移?央视财经频道主持人沈竹和特约评论员社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏、著名财经评论张鸿共同评论。

　　医疗保障和护理是养老绕不过去的坎儿，老年人医疗需求和现行体制漏洞有哪些?医、护、养一体养老新模式，能否通行?

　　探头、电脑、监控，这些高科技设备并不是为了安全防护，在这户人家里，有着特殊的用处。

　　刘成(退休职工)：夜里(父亲)他睡觉了以后，就怕他从床上掉下来。他不会下床，就是在床上转圈，转转转就会掉下来。我就坐这儿盯。我(夜里)两点以前没睡过觉。

　　五年前，刘成的父亲出现了老年痴呆的症状。老人吃饭、睡觉，一举一动都需要有人看护。刘成已经50多岁，再过几年，他们夫妇俩也要步入老年人的行列了，但他们现在还顾不上去给自己打算。刘成家的情况并不是个案，我国80岁以上的高龄老人，今天年底将达到2300万;中国的老年痴呆症患者已经超过800万;今年老年人口将突破2亿大关，面对庞大的老人群体，针对老年人的一套成熟的医疗服务体系迫在眉睫。

　　目前，各地也都在探索，沈秋芳是江苏省镇江市宝塔路社区卫生服务中心的一名医生，近两年来，她每天都会带着一套社区移动医疗设备，到社区居民家去上门随访。

　　沈医生：我们来给您检测血压，做一做随访。

　　刘女士：好，谢谢。

　　沈医生：你今天血压164、87，稍微高了一点。您就是饮食要清淡一点，不能吃得太咸，药要按时吃。

　　上门随访的医生可以通过这套移动医疗设备，查阅居民的健康档案，同时把病人最新的检查结果上传到医院平台。这样今后无论刘女士到当地哪家医院就诊，医院都能调取出她完整的健康档案，这就省却了许多重复检查，也有利于医生全面了解病情。

　　今年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，到2020年，全面建成以居家为基础，社区为依托，机构为支撑，功能完善，规模适度，覆盖城乡的养老服务体系。

　　张鸿：现在有些养老产业更关注的是地产,而不是养老.

　　(《央视财经评论》评论员)

　　我个人来讲，我担心的就是从家到医院这条线。比如我在完全失能之前，应该是在家里的。据那些经常出国的同事说，在一些发达国家，你在家里呆着其实和在医院其实差不了多少，你打一个电话，可能人家就来了，所以在家呆着是安心的。但是目前我在家里呆着，可能也没有家庭医生，也没有很好的及时服务到家里来。现在我住的社区有一个社区医院，但没有完全针对老年人的，因为对于老年病，一些普通医生也不太知道，也不太善于做这种专业的护理。那么等我得了大病，我也得去三甲医院，但是我怎么排队?这就是一系列的问题。

　　其实就是要建立一个完善的老年人就医的体系，不光是医疗体系的完善。老年人就医是一个特殊的环境，但是现在我们经常在电视。报纸上能看到广告，比如养老社区，养老的高端会所等等。我觉得我们要回归到让老人过上好的生活最重要，能养好病也是最重要的。而不是要圈多么大的一块地等等，因为有时候我隐约觉得，现在有些养老地产和养老产业，他更关注的是地产，是产业，而且不是养老。

　　医疗是养老的核心之一。那么老年人看病怎么办?比如我岳父岳母从外地退休了以后，他把自己的医疗关系转到了北京的几家医院里，我的一些同事的父母也从外地都转过来了。那么你就会发现，坚冰一点点地在溶化。包括一个农村的同事，在国庆节期间，他母亲生病了，他就抱怨说保障层次不高，对于农村的新农合，农村老年人得了大病的话确实是不行的。但是我们也不得不承认，我们的保障层次在一点点地提高。包括现在有的地方也在实行城乡一体化的养老医疗的尝试，就是城市居民和农村、农民之间的差距已经在缩小了。

　　朱恒鹏：中国医疗体制的一个很大弊端是没有形成分级诊疗体制.

　　(《央视财经评论》特约评论员)

　　我们今天中国医疗体制的一个很大弊端，就是我们没有形成一个分级诊疗体制。现在我们不管是普通的门诊，头疼脑热的小病，还是糖尿病、高血压等等这些慢性病，或者是癌症，这些需要住院的大病，我们都往三甲医院去。这显然对大家不方便，特别是对老人。那么分级诊疗的问题，那么老人慢性病的管理，其实社区、家庭医生应该能够承担绝大部分，他不需要去三甲医院。那么这样就涉及到我们必须要把社区、家庭医生这一块发展起来。如何让社区有让老人亲人以及老人放心的大夫?这是我们今后医疗的一个重点，把这一块做好了，那么三甲医院的医疗资源病床就能节约出相当一部分来。在这样的情况下，我们将来的真正需要住院的一些大病，也能够有效缓解。

　　最后一块，就是养老护理问题。就是老人还有一种情况，得了病住院，最后其实在医学上没有治疗价值了，但是我们仍然要让老人有尊严的、有质量的活着，那么这个时候的护理问题就成了关键问题。所以护理院乃至护理保险的发展，就是让老人最后这一段时间有尊严的，有质量的活下去的关键。

　　再有，老年人的医疗费用很高。在我们国家，一个很重要的医疗费用实际上是住院的药费很高，有些老人有慢性病，比如糖尿病、高血压的药费很高。在药费这方面，我们有些地区的确也有一些新的突破，比如青岛医保做了一个高质药品的单独谈判，和供应商的直接谈判，有的药价砍去了近70%，这是一个很大的降幅。那么，药品是这样的，药品的成本中创新成本很高，但实际上生产成本很低。如果能够给一些药品供应商有保证的市场，他也愿意做出一些价格让步，这里面关键的问题是有哪些机构有积极性愿意去做这个工作。

　　耿成亮：只要是青岛的参保人 基本可实现居家养老.

　　(青岛市社保局局长)

　　只要是青岛的参保人，经过专业评定，达到生活不能自理，或者半自理的状态，那么我们就根据他的病情做制度安排和服务对接。有些老人不便于上医院，在家里边。只要达到了生活不能自理，或者半自理状态的话，跟医保定点的社区医疗机构签约，由医疗机构到家里边去给他提供护理保险服务，这就叫居家养老。

　　第二个版块就是到机构里边。到定点的社区医院来接受护理保险照料的老人，每天给予60块钱的医疗和护理的包干费用。每天60元钱，一个月就得1800元，一年就得2万元以上。护理机构在护理老人当中，解决了个人医疗费用问题。特别是临终关怀的这些老年人，个人自付不超过4%。再有，一些半自理状态的，可以到二级或者三级医院接受医疗专护，在医院里边，就是二级医院，我们给定位于每天由保险基金支付170元钱。

　　朱恒鹏：青岛的做法是打擦边球,单独设养老护理险是更长久的办法.

　　(《央视财经评论》特约评论员)

　　青岛有一些民办的养老机构有所发展，但因为老人的支付能力有限，发展不起来。最后他们大胆创新，为这些失能、半失能，身体有病痛的老人设置了一个居家医疗护理险。在一、二级的医疗机构和养老院，一天按60块钱支付护理费。如果是仍然需要住在三级医院的，一天是按照140块钱支付护理费。我去调研的时候发现，这对老人帮助很大。青岛老人的平均退休金不到1800。那么老人自己拿出大约1500、1600，缴养老院的护理费，然后医保再给支付1800，这样老人就能够安心在养老院养老，而养老院在这3000多块钱下，不但能够弥补所有的成本，还能稍有节余，用于发展壮大。这成了一个对老人方便，对养老院也很方便的创新。

　　其实这种做法，我称之为创新，这是一个褒义词。如果要讲这是打擦边球，也有道理。因为按照我们的社会保险法，医疗保险只能用于治病，不能用于其他。所以如果单纯说用于护理，这个可以说违法的，大部分需要护理的老人哪儿都有病，失能、半失能老人才需要护理。所以失能、半失能老人去护理院、去养老院，也需要一些医疗服务，叫医疗护理险，是可以的。应该说单独设一个养老护理险，应该是更长久的一个办法。

　　张鸿：青岛的做法是在打制度上的擦边球,但也是一种尝试.

　　(《央视财经评论》评论员)

　　对于青岛的做法，我更愿意把它当作一个制度上的擦边球。就是你必须得有这样一个制度上的安排。要是全国都来推广，那制度上就得有安排。因为什么呢?比如说我们家老人在北京住院的时候，护工费用是不给报销的，但是护工费用很贵，现在大家都知道人工成本很高。那这个护理费用，到底算不算是医疗费用?是不是应该老年人的医保里应该掏这个钱?当然，青岛的做法也算是制度上的尝试。

　　朱恒鹏：免费医疗是政策的忽悠 天下没有免费医疗这回事.

　　(《央视财经评论》特约评论员)

　　天下没有免费的午餐。在我们看来，所有免费医疗往往是政策的忽悠，天下没有免费医疗这回事。医疗体制大致可以分成两大类，一类是我们交税，然后政府让我们到公立医疗机构去看病不需要掏钱，或者掏很少的一部分，英国的体制大约是类似的体制。改革开放前中国的城市，解体前的苏联大概是这样的体制。这样的体制其实都撑不下去，而且服务态度很差。

　　现在有些被传为免费医疗，其实是一种全民医保体制。是什么意思呢?大家交医疗保险，有些是政府办的机构，有的是政府允许市场办的机构，大家都要交了医疗保险以后，到医疗机构去看病，那么医疗机构有公立的，也有民营的。看病的时候，医疗机构还是全额收费的，但这个费用大头由医疗保险出，小部分由患者自己掏，这是一种医疗保险体制。这个体制当然也会有些弊端，但现在各国这么多年的证明，这个体制至少有一个好处，医疗保险机构作为第三方的付费机构，它对于医疗机构有一个支撑，那么患者在这种体制下。一般实行全民医保的国家，医疗机构一般是公私并立的。甚至大多国家是私立医疗机构占多数，那么就是一种竞争的供给市场，这样患者有选择医疗机构的权利，你干得好，去得多，挣钱多，干得不好，去得少，挣钱就少。当然，这个体制下的医疗机构也会有激励过度的时候，他可能通过提高更高质量和技术的医疗服务来吸引患者，而患者自费的额度很小，所以不在乎价格，而在乎质量，浪费设备。这样就会导致医保资金会出现赤字，这也是各国医保现在经常会面临的一个问题。

　　站在老百姓的角度，总是希望少交钱，看好病。用最好的设备，最好的技术，最好的资源。那么站在医院的角度，当然希望我给你更好的资料，更好的技术，你要给我更多的钱，你就会发现这个冲突很大。如果这是一个我们称之为公共选择问题的话，那么老百姓就要有一个清醒的认识，你愿意拿出多大的资源来用于看病。因为毕竟社会的资源是有限的。看病的多了，用于教育的就少了。所以这个时候，社会愿意拿出GDP的10%来看病，那么教育可能就要少点儿。

　　张鸿：我们首先要知道我们医保的钱是多少?够干什么事?

　　(《央视财经评论》评论员)

　　那个包袱是什么包袱?是钱的包袱。就是我们不管用哪种办法，其实到最后你要涉及的是钱，就是你选择的哪一种办法，你首先要知道你的钱够干什么?我觉得我们首先要知道我们的钱是多少?我们的钱够干什么事?

　　关于青岛的做法，其实我们要允许一些制度上的突破，或者是试点，包括一些制度的改变。在这种体制下，我们制度需要一些改变。比如说我认识一个朋友在北京，他就是做那种连锁的养老服务，在社区里租几个房子，这个社区的老人就可以到他那儿去接受专业的护理，但问题是政府在给补贴的时候，怎么来核定他应该给多少钱?他是一个民办的、小的、刚刚创业的一个机构，这个时候他没有任何评估，这个评估可能是卫生部门来做。

　　朱恒鹏：老人会遭遇民营机构不能报销医疗费用的尴尬.

　　(《央视财经评论》特约评论员)

　　国际上，一般随着市场出现需求会有一个新的创新，那么政府再会去跟上。我们过去存在一个问题，就是一些民间创新的，政府可能不认可。比如我的确看过一家北京的民间机构做得非常好，老人很满意，但他的诊所不能报销。这样对于老人来说，就很尴尬，所以这也成了他发展的一个困境。但是最近，国务院出台了一个关于促进养老产业发展的意见里面明确提出来，第一就是鼓励民办医疗养老机构，公办民营，或者甚至民营公助……