人力资源和社会保障部、财政部、卫生部近日联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，决定用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长。专家指出，医保控费应以保证医疗质量为前提，总额预算办法可进行分配创新，建立“大预算单位”来鼓励各医疗机构联系协调，优化资源配置。

    医保基金“吃紧”　吹响控费“号角”

　　由于近年来我国医保覆盖面扩大，医保费用增长过快问题逐步凸显，一些地方医保基金金额日益“吃紧”。
　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南介绍，在我国三大医疗保障制度中，最主要的城镇职工基本医疗保险分为个人账户和统筹账户，“现在‘吃紧’的主要是统筹账户，个人账户还是有盈余”。
　　在此背景下，三部委联合出台医保总额控制意见，所谓医保付费总额控制，指的是医保经办机构依据历史数据和基金收入状况，确定基金支出总额，同时将指标分解到医保定点医院，在以收定支、收支平衡、略有结余的原则下，“结余留用、超支分担”。
　　复旦大学社保研究中心研究员封进认为，总额控制在国际上被认为可约束以药养医、过度医疗等行为。“以往医院和医保结算费用是后付制，医生主导费用有牟利冲动，是当下过度诊疗的主要原因。”封进指出，医保覆盖后，患者因为能报销，也就会更多地去看病，这些原因都会导致医保费用支出不合理增长，给医保基金带来风险。
　　“医保基金管理的趋势就是定额管理。”平安集团旗下平安养老保险公司政府业务项目经理吴波认为，按照总额、病种、人头的管控模式结合，能够一定程度缓解医生滥用药物，过度医疗等乱象。例如，按照某地医疗费用平均标准，某医疗机构一名病患住院花费四千元左右，其一年收治一万名病患，住院这项费用的总额控制就是四千万元，超出部分就是医院垫钱支付，不再由医保基金覆盖。

    医保控费将不以降低医疗质量为前提

　　浙江大学医学院附属第一医院一位呼吸科医生告诉记者，“我多开了哪怕一盒药，医院的电脑系统就会弹出禁止的提示。”该医生表示，目前医保局规定开出的药费不能超过病人看病总额的４０％，费用控制较以往有所收紧，而医生担心过于控制药费、诊疗费等对于病人的医疗质量会有影响。
　　专家通过调研发现，由于每家机构一年的医保总额指标是一定的，到年底时上海部分医院就会出现因为超支而不收治重病患者等现象。
　　某地方医保中心工作人员表示，对于医保控费可能产生的消极影响，主管部门也制定了应对措施。根据意见，针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，主管部门会加强对定点医疗机构医疗行为的监管。该工作人员指出，将次均费用、复诊率、住院率、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等纳入考核指标体系，就是为了控费同时保障医疗质量。

    还需创新预算单位优化配置

　　专家建议，总额预算的控制方法还须进行“二次创新”。对于意见中提出的“将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构”，专家建议，可以建立更大的预算单位来分摊超支费用。
　　蔡江南表示，可以创新办法，联合各级医院形成大的预算单位，鼓励三级医院联系二级医院、一级医院实现预算总额的协调配置。大预算单位使各家医院协调分配医疗资源，病情比较轻的病患可以协调到基层医院治疗，缓解大医院医保总额控制的压力，进行二次分配。
　　今年８月，国家发展改革委等六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求把大病医保纳入医保范围。封进指出，基本医保总额控制的结余资金可以帮助推进大病医保制度的建立。一些地方已经在尝试新的模式，如政府部门放开一些权力空间给专业保险公司，政府起到制定规则、实施精算等职能，保险公司作为经办方，起到监督作用，促进市场竞争，提高医保的效率和质量。
　　专家指出，医保资金管理不应该办成银行，只有控制资金进出，保证收大于支的“钱袋子”功能，而应形成积极的监管机制，分析实际数据，监控不合理支出，有效配置医疗资源。