国务院办公厅近日发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(以下简称《意见》)，成为全国县级医院改革的助推器。记者日前从浙江省卫生厅获悉，作为全国的先行者，已有31个县启动了这一工作，预计到2012年末全省所有县(市、区)将全部启动公立医院综合改革。
业内人士指出，县级医院是连接省市三级医疗机构的网点，也是乡村三级医疗服务网的龙头，改革不能“简单粗暴”，特别是在过度开药和过度检查还没有较好解决的前提下，如何科学地提高医疗服务价格和在价格机制上下工夫，显得尤为重要，这将有助于防止药品加成取消后，医药厂商与医院、医生之间的回扣在体制外“徘徊”。
县级公立医院改革风生水起
宁波所属的5个县(市)24家县级公立医院不久前开启综合改革试点，据估算，药品零差价销售后，24家县级公立医院将减少收入约3.7亿元。
按照《意见》，改革鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
浙江省卫生厅副厅长马伟杭日前在“2012中国县市医院院长论坛”上表示，取消药品加成即调低药品费用的同时，试点医院可适当调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等医疗服务价格，这部分对差额的补给贡献率约为90%。
假设一个药品的价格为100元，改革前通过15%的加成进入医院的价格是115元，实施零差率后，医院只能卖100元，相当于医院减少了15元的收入。通过提高医疗服务费，可以补上90%，相当于13.5元，而剩余的10%，即1.5元则由医院通过精细化管理进行内部消化。
作为浙江省第一批进行改革试点的遂昌县人民医院院长周亚新告诉记者，医院自2011年12月1日开始调价，半年来西药收入2939万元，药品加成取消后的差额约为476万元，由于服务收费调整增加收入522万元，说明药品取消加成后医院并没有陷入亏损，通过“一减一增”间还净增了46万元。
直击改革试点问题
改革试点并非一帆风顺，由于药品价格下降，医院的门诊量大幅上升。“今年门诊病人次增幅超过预期，达到18.05%，一个儿科医生一天大约要看60至80个病人。此外，由于是一刀切的调价，部分收费项目调价存在不合理。”周亚新说，例如，针灸、理疗口腔、治疗费用原标准已较高，上调30%，在实际工作中难以实施；门诊收费价格调整补偿不足，感觉越忙越亏；调整以弥补药品差价为主，而不是以医疗服务成本为依据，所以价格调整还是非常有限。
龙游县卫生局局长吕美姿说：“从改革初步效果来看，医院内部指标表现不错，但作为最重要的衡量指标——患者评价，现在还没有获得明显的好评，大多数患者还感觉不到。另外，由医院通过精细化管理自我消化差额的10%，在实际推进中也比较吃力。”
马伟杭给出的一组数据显示，浙江省5400多万人口一年的医疗费用高达400亿元，相当于“吃”了全国人口医疗费用4000亿元的十分之一。
“浙江省经济水平比较高，老百姓相对偏向于用好药、用贵药，过度医疗现象一直比较突出，大约是合理用药的三至五倍。”桐乡县人民医院院长袁树人说，公立医院改革的目的是为了缓解当前看病贵、看病难的问题，也使医院的收入结构更趋合理，但就目前来看，取消过度开药、过度检查产生的大缺口，仅通过提高服务费是远远不够的。
业内认为，政策的意图显然不是用检查收入和耗材收入替代药品收入，那剩下的补偿资金来源就只有增加医疗服务收入和增加财政补贴。
“但事实上，地方财政为此增加财政补贴的积极性和能力都不高，且财政补贴往往都排在其他补偿资金来源之后。”绍兴市人民医院院长郭航远说，值得一提的是，由于医患关系紧张，医院对于患者的关心和重视远大于医护人员，64%的医务人员对目前的现状表示不满意。
回扣“体外循环”引担忧
今年，江苏省也要在15个县开展县级公立医院改革试点，江苏省医改办一位内部人士表示，取消15%药品加成后，医院在采购中会转向采购同类型中价格更为合理、水分挤得更干的药品。但若是药厂仍想抓住市场提高销售，隐形返利会否在“体外循环”？这一问题其实道出了很多业内人士的担忧。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，15%是体制内的“明补”，医生回扣、中间环节等体制外的“暗补”大约有20%多。按照静态计算，医疗服务价格上涨部分基本弥补15%药品加成取消带来的药品收益损失，但还没有触及返利和回扣部分。
由于相当长一段时间以来，公立医院内部管理和收入分配采取了把每个临床科室作成利润和分配中心的做法，县级医院改革的这一调整影响到了医院内部不同科室之间的利益分配格局，医院如何应对这一变化成为一个需要认真考虑的事情。
朱恒鹏认为，要解决这一问题的根本，还需在提高医疗服务价格和在服务机制上下工夫，例如公立医院可否突破相关规定将很大比例的业务收入用于增加医生收入，并拉开医生收入差距。如果不能建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬、少劳少得”的收入分配制度，暗箱操作的红包和回扣则变成了体制外一道隐形的绩效工资制度。
另外，一些专家认为，除了提高医疗服务价格和完善服务机制，还需要加强行业监管，使得药商与医院、医生之间的灰色关联加快分离。
据悉，为了制止回扣，山东聊城已经实施了“阳光药品集中配送”，在国内选取几家大型药厂来进行试点。另外，浙江省今年启动了“阳光用药工程”，医院定期公开医院药品收入占医疗收入的比例、所使用的药物中有多少是国家推行的基本药物目录里的、门诊看病每个人平均会花费多少钱、每个住院病人平均要花多少钱，其中又有多少是买药的钱等等，有效预防和遏制医药购销领域商业贿赂行为。