美国东部时间6月28日上午10时08分，位于美国首都华盛顿的最高法院门前，几名美国电视记者手持文件，争先恐后跑下长长台阶。旋即，美国两大电视台CNN和福克斯以不满10秒之差，先后报道高法已裁定奥巴马政府医疗保险改革违宪，对正在白宫内观看电视直播的奥巴马俨然一记重拳。
少顷，两家电视台承认报道“满拧”，高法裁定奥巴马政府医疗保险改革虽应受限制，但包括关键条款“强制医保”在内大部分条款合乎宪法。
针对奥巴马政府最重要也最富争议的内政领域立法成果，这项裁决可谓意义重大，更被政界和媒体视为或可左右总统选举和奥巴马执政评价的重要一环。尽管是否违宪的悬疑暂告一段落，围绕医改的政治角力恐怕还要继续升级。在党派分歧加剧及民意两极化的大背景下，美国医改议题政治化趋势不减，医改出路依然成疑。
高阶之上的“关键一票”
矗立在长达44级台阶的尽头，美国最高法院或许是普通民众眼中华盛顿最神秘的所在。它不像白宫那样成为华盛顿乃至美国的政治地标，亦不似隔街对望的“国会山”那般雄伟高耸，争论声绕梁不绝。若以法院而论，它甚至显得过于华美了些。
事实上，自去年高法同意审理医改案以来，这项裁决就被视为布什对戈尔选票案后最受美国人关注的裁决。加之高法裁决难以预测、圈内人素来讳莫如深，美国媒体用“咬指甲”来形容对美国最高法院就医改案裁决的焦心等待。今年3月，高法对此案展开三日听证，各位大法官的提问就成了外界唯一可以探析的线索。预测者众，但即便6月下旬出炉一份“内部人士调查”，仍显示大部分曾在高法工作过的法律界人士认为奥巴马医改案难通关。裁决前一周，美国媒体连绵数日的“专题报道”中，也都以此类预测为蓝本。
裁决一直拖到高法夏季休庭前最后一天公布。法官们最终以5票对4票通过裁决，奥巴马医改中最核心但最具争议的“强制医保”条款拿到合乎宪法的“通行证”——此前，这项条款在各州及联邦法院一系列诉讼中均遭滑铁卢。
更出人意料的是，“关键一票”来自立场倾向保守派的首席大法官约翰·罗伯茨。他鲜见地加入4名自由派倾向的大法官阵营，投出赞成票。
高法无疑是美国三权分立的重要一环，但没人否认法律与政治之间微妙紧密的关系。每当最高法院虚位待补时，正是总统有权将其阵营心仪人选送入这一重要机构。法律记者杰弗里·图宾在其描写高法的著作《九人》中，就曾引述知名保守派法官波斯纳的话，“我们很少有可能直接判定最高法院一个宪法性判决的是非对错，因为宪法性案件的判决只能依靠政治决断，至于政治决断孰对孰错，根本与法律规范无关。”
2005年，罗伯茨因其稳定的保守派立场成为共和党阵营的“放心人选”，由时任总统小布什选定担任首席大法官。他现年57岁，如不出意外还可继续在这一位置上领衔高法运作20年，可对美国社会诸多重要议题产生重要影响。
为什么罗伯茨在高法案中立场突变？这种变化是个别事件，还是将持续下去？连日来，这个疑问仍受到美国媒体广泛猜测和讨论。
颇耐人寻味的是，素来被视为关键“摇摆票”的大法官安东尼·肯尼迪则与另3名保守派同仁投票反对，专门撰写少数派异议意见书并直指，高法视其勉勉强强的司法解释出于一种司法节制，但事实上却恰恰成为司法过度干预。
意见鲜明分歧和投票微妙形势莫不反映出奥巴马政府医保改革的巨大争议性。事实上，这份改革方案自形成之初就争议不断，获国会通过两年多来更面对一连串法律诉讼，以至最终“问鼎”高法，其大背景是民主和共和两党分歧加剧、医改议题政治化，以及整个美国民意对医改问题的两极化立场。
“强制医保”为何不受青睐？
根据高法判决，要求绝大多数美国人购买医保、否则将面临罚款的“强制医保”条款合乎宪法给予国会的税收权力，这一罚款将作为税收得以保留。作为医改法案最核心的内容，“强制医保”条款旨在吸纳更多民众、特别是健康人群投保，降低整体保险赔付风险，从而有效降低保险费率。它的过关意味着医改大部分内容合乎宪法，高法不用再就它们单独判决。可以说，“强制医保”是奥巴马医改构想不可或缺的一环，却也因其强制性承受了干涉经济和个人自由的最多炮轰。
据美国民调机构皮尤研究中心6月18日发布的民调结果，大约48%受访者对奥巴马医改持反对态度，略高于支持者所占43%的比例，与两年多前相比变化不大，整体反映出美国民众对这项医改方案的排斥。其中，据凯泽家庭基金会今年4月一项民调结果显示，仅30%受访者支持“强制医保”条款，远低于其他条款支持度，拉低了美国民众对奥巴马医改整体接受度。
作为全球第一大经济体，美国却是唯一没有实现全民医保的西方国家。事实上，美国政府并不乏对“全面医保”计划的设计。富兰克林·罗斯福总统早在1935年就推出了《社会保障法》；时至1965年，约翰逊总统着手实现其“伟大社会”构想，通过并签署了针对老年人和残疾人群体的医疗保障项目MEDICARE，以及针对低收入家庭的医疗补助项目MEDICAID。然而，此类“伟大构想”却直至奥巴马时代才有更多实质延展，还遭遇巨大民意抵触。
对此，美国两党政策研究中心专家约翰·福捷对《经济参考报》记者表示，反对政府过多干预经济的观点深深植根于美国社会，以近年来兴起的极端保守势力“茶党”及其支持者为甚，是故民主党铁杆阵营之外的普通美国民众也对民主党“大政府”理念持怀疑态度。
“强制医保”的另一争议性在于罚款性质。根据美国法律规定，一项税法只有在开始实施之后，纳税人或有关方面才可通过法律程序寻求废除该法。由于“强制医保”条款要到2014年才生效，按照相关法律，在此之前法院无权就其合法性作出裁决。对此，高法认为，这一规定在此并不适用。
罗伯茨在其判决意见书中认为，对拒绝投保人的“罚款”应被定性为税收，“由于宪法允许此类征税，我们不应扮演加以禁止的角色”。
适逢总统和国会选举的政治周期，政客们最避讳的字眼或许就是——税，更何况财政可持续性一直是美国政府沉疴一桩。
此前，奥巴马政府及民主党阵营一直有意无意淡化“税收”性质，而突出“罚款”本身，却绕不开对手阵营的抨击。共和党人认为，“强制医保”分明就是披着“罚款”外衣行增税之实。如今，高法裁决在给予“强制医保”通关文牒之后，也以“税收”定性给予共和党更多火药。
医改案背后撕裂的美国
28日一早，数以百计美国人就已陆续聚集到高法台阶下。有的举起标语，有的振臂高呼，甚至还有肚皮舞舞者炫丽的身影和强劲的音乐，或强烈支持或强烈反对。
在奥巴马医改法案通过两年多后的今天，美国民众对其分歧依然泾渭分明，且情绪仍普遍强烈。皮尤民调就显示，整体而言35%受访者对奥巴马医改法案“强烈反对”，占反对者48%；26%受访者“强烈支持”，占支持者的60%。
民意背后折射出两种意识形态的差异，投射在政坛上则成了方法论差异。布鲁金斯学会资深研究员艾丽斯·里夫林撰文分析说，民主和共和两党均认为美国医保须扩大覆盖面、减少开支，但执行策略却大相径庭。民主党方面更趋于主张政府积极参与社会财富再分配、促进社会公平，认同政府应以扩大干预、政府补贴的形式对既有医保体系注入改革力量，并强调对弱势群体提供一定政策倾斜。正基于此，针对老年人和残疾人群体的医疗保障项目MEDICARE，针对低收入家庭的医疗补助项目MEDICAID，以及联邦儿童医保项目均在民主党总统执政时期推出，且大都经历激烈斗争。另边厢，伴随着保守主义势力抬头，共和党阵营进一步巩固“小政府、大市场”理念，强调消费者自主选择权，主张引人竞争机制平抑医疗费用、优化医保系统。
皮尤研究中心6月4日公布的最新民调显示，美国共和党和民主党支持者阵营不断缩水、独立人士规模持续扩大。然而，在核心支持者规模减少的同时，党派分歧却呈持续扩大之势。
皮尤研究中心过去25年来对两党核心支持者在48个议题上的观点展开跟踪调查，结果显示党派分歧的综合平均值自1987年10%升至今年18%，几近翻倍，且党派分歧已超过性别、种族、年龄分歧，成为政见最主要分歧。
这份民调还显示，美国党派分歧加剧在小布什政府及奥巴马政府期间尤为突出，几乎在48个议题上均可观察到分歧扩大化。在对联邦政府的评价方面，两党支持者对民主党总统奥巴马领导的政府意见最为两极化，共和党支持者的不满和民主党支持者的满意均为25年来最强。民调还显示，就连独立人士的民意也更趋两极化。若加入分别倾向于支持共和党和民主党的独立人士计算，则两个阵营综合分歧平均值也达16%。
买保险不等于买豆腐
高法裁决出炉后，路易斯安那州州长嘲讽道，以健康之名，今日可强制买保险，明天就会强制买豆腐或混合动力汽车。
过去两年来，此类讽刺或抨击不绝于耳。2010年3月23日，奥巴马意气风发将医改法案签署生效。十余个州份随即对此展开诉讼，维护“州权”。
就在3月份最高法院对医改案展开听证时，保守派大法官曾对代表政府的联邦副总检察长提出质询，既然奥巴马政府一方理由之一是所有人总有一天都会需要医保，那么若类推下去，所有人都会需要食物，“政府是否也要强制人们买西兰花？”
对此，布鲁金斯学会资深研究员亨利·阿伦撰文称，其实政府代表完全可以给出一个简单答案予以反驳——买西兰花和买医保的最大不同在于，前一项购买行为不会影响其他消费者购买西兰花的花费，而且西兰花本身对生命健康并非至关重要。
除了“强制医保”条款，此次高法审理医改案的另一关键点是奥巴马医改一项内容，即扩大现有MEDICAID医保项目的覆盖面。
值得注意的是，高法在此次裁决中仍以7票绝对多数对医改中一项规定提出异议，即扩大MEDICAID覆盖面的条款。这一条款规定，MEDICAID覆盖面必须扩大到年收入低于联邦贫困线标准133%的低收入个人与家庭，拒不执行这一规定的州将失去MEDICAID联邦财政补助。
和联邦政府所提供的MEDICARE不同，MEDICAID成本由联邦政府和州政府分摊，平均而言由联邦政府出资57%，而州政府支出平均占其财政总支出近17%。
对此，高法判定，联邦政府仅有权剥夺拒不执行这一规定各州的新增财政补助，而无权剥夺它们原先享有的财政补助。
在医保覆盖方面，各州差异较大，其中大多数州的未覆盖面在18%左右。据统计，目前得克萨斯州未获医保的比例最高，大约在25%，其州长、已退选的共和党总统竞选人里克·佩里一直是反对“强制医保”声音最强的人之一。佛罗里达州未获医保比例也高达21%，其州长Scott去年就任以来，就要求州政府拒绝接受联邦政府为推行医改所提供的拨款，拒收1亿多美元、返还450万美元。
相较之下，医保覆盖面最大的当属马萨诸塞州，州政府称未获医保比例仅为2%、而联邦政府统计局的保守估计也不过5%。该州自2006年起推行一项全国范围内首个近乎于“全民医保”的医保计划，被视为“奥巴马医改”蓝本。更有意思的是，将医保计划签署生效的时任州长正是对奥巴马医改口诛笔伐的共和党总统竞选人罗姆尼。
医改案的大选影响力
在总统选举及国会选举的政治周期内，医改成为大选热点议题。高法裁决一经宣布，奥巴马及民主党阵营立即表示欢迎，而锁定党内提名的共和党竞选人罗姆尼及共和党阵营则强烈质疑。然而，医改争端成因复杂，其政治影响力也不可简单解读为奥巴马的胜利。
在奥巴马及民主党方面，尽管其主要立法成果此次涉险过关，或有利于其执政评价，但如何提高其受欢迎程度还是疑问，更勿论其实质“助选”效果。最须注意的是，奥巴马医改法案当年正是在其任期之初、民主党控制国会情况下勉强通过，未得共和党人一票支持，随后在国会中期选举就遭遇民意“回摆”的冲击。共和党人利用这一关键议题重夺众议院控制权，并在参议院缩小差距，大幅增加其议事及参与决策能力，也造成了国会党派分立、对白宫形成巨大掣肘。
或许出于对这些历史的考虑，站在和宣布击毙本·拉丹时同一背景前，奥巴马在发言中显得“审慎乐观”，称关于高法裁决“谁输谁赢”的讨论并未切中要害，“胜利”当属于医改的广大受益者。
在罗姆尼及共和党方面，固然可以借机发动更多奥巴马医改反对者参与投票、吸引更多筹款，但迄今并未明确推出替代方案。罗姆尼28日在演讲中称，高法裁决奥巴马医改不违宪，并不意味着裁定奥巴马医改是“好法律”或“好政策”。他声称，一旦当选总统将立即着手推翻这项医改法案。
但罗姆尼不能忘记的是，在其担任马萨诸塞州州长期间力主通过的医改举措与奥巴马医改理念颇为相似，尤以“强制医保”条款为甚。共和党预选期间，他的党内主要对手里克·桑托勒姆正是以此为由，直斥他为“最差劲的共和党人”。金里奇、罗恩·保罗等对手也据此对他嘲讽有加。罗姆尼必须在日后大选中进一步厘清立场、面对对手质询。到目前为止，他对自己在州长和总统竞选人两个决策上迥异的立场，仍没有足够说服力的说法。
至少有一点可以肯定，奥巴马和罗姆尼竞选团队都希望借助高法裁决来发动更多关注医改案的选民出来投票或捐款。在高法裁决当天，罗姆尼团队就兴奋宣布，短短数小时已筹款400余万美元。奥巴马团队则随后声称，筹款幅度超过对手。
共和党在国会两院领袖都已表态要继续推动推翻医改议案。众议院已定于7月11日就彻底推翻医改进行投票。但由于参议院为民主党控制，这一议案难以在参议院获得通过。福捷认为，经高法裁决后，奥巴马医改举措短期内将按部就班推行下去，反对阵营只能等待大选结束、新总统上台后再有实质行动。
他进而指出，两党竞选阵营势必就此充分制造话题，对选情造成一定影响，但由于美国民众对医改的意见分裂情况从2009年至今变化不大，这一判决甚至可能不会对选民在大选中选谁产生至关重要的影响。
美国《华盛顿邮报》和ABC一项联合民调或许可以佐证他的分析：52%受访者认为经济和就业当仁不让是今年大选决定性议题，而只有7%受访者认为医改议题可左右大选。
这意味着，即便甚嚣尘上的医改纠纷在短期内持续发酵，甚至贯穿大选周期，大选议题还是不可避免回调向经济层面。
共识：医改势在必行
尽管医改议题政治化趋势暂时无解，并在大选年加强共振，但绝非只是竞选议题，而对美国民众意义重大。无论对奥巴马医改方案支持与否，现有医疗保险体系非改不可是美国社会普遍共识。
美国医保体制以由私营部门提供的医保项目为主，以政府提供的保障和补助项目为辅。整体而言，美国这个头号大国的医保体系在发达国家中并不占优。
从公平看，据美国医疗和公众服务部数据，2010年美国1.66亿人通过雇主享有医疗保险，4660万人享有MEDICARE，5360万人享有MEDICAID，而4720万人没有任何医疗保险，医保覆盖率为84.7%。
奥巴马政府称，随着其整体医改法案落实，特别是“强制医保”条款于2014年正式生效，预计3000万没有医保的人群可借此享受医保覆盖。然而，美联社撰文分析，仍会有为数众多“高不成、低难就”的低收入群体难于享受到医保覆盖扩大的实惠，预计2600万人仍将缺少医保——日益庞大的非法移民群体还不在此列，而这一群体正给美国医疗系统带来日益增多的支出负担。
从可承受角度看，在美国看过病的人恐怕都有切身体会，就一个字——“贵”。美国2010年医疗总支出2.6万亿美元，约占当年国内生产总值18%，折合人均8402美元。
若在大型医院就医，不仅医生出诊费动辄数百，医院还要收取费用，另须自行去独立于医院的药房支付狗咬。仅以笔者亲身经历为例，为了角膜划伤后遗症而前往急诊，笑容可掬的医生和护士前后出现不超过10分钟，两个礼拜后陆续就寄来共700美元医疗费用，另须支付药费近百美元。由于笔者为驻外人员未购买医保，这些费用不受当地医保覆盖。
不过，“贵”字当头，低收入群体也有其应对招数。一来，按照美国法律，医院不能因为病人没有保险而拒绝施救，因此大批低收入者钻急诊的空子，对整个医疗体系而言是一笔沉重负担，而这种负担归根结底还是要摊派到其他受医保人员的保险费用中。二来，对医院的“赖账”情况较为严重，目前有大约四分之一医院的医疗开支未获支付。
这也成为奥巴马政府引用的一个论点，认为随着医保覆盖面增加，上述负担有望减轻，有利于促进美国医疗体系轻装上阵，减少浪费。
从效率看，美国庞大医疗支出并未收到匹配效果。据经济合作与发展组织数据，2011年，美国医疗产业2.6万亿美元，占美国GDP总量约18%，在发达国家梯队中稳居第一，预计美国医疗支出及占比还将继续提升。然而，在各主要健康及医疗指标当中，美国却在发达国家中排名不高，甚至远居人后。
美国医改紧迫性日益凸显。一方面，随着美国二战后“婴儿潮”一代陆续步入退休年龄，劳动人口与退休人口比例进一步下降，医保需求更为紧迫。另一方面，在经济复苏持续乏力情况下，美国医疗支出增速却高于经济增速，埋下财政可持续性巨大隐忧。
美国医改出路在何方？无论如何，这是美国政府及决策者未来绕不过去的难题。