韩国国民健康保险制度始于上世纪70年代后期。经过近40年的发展,韩国已基本建立起覆盖全民的国民健康保障体系。截至2011年6月,韩国国民健康保险的覆盖率达到96.8%。全国统一的医保体系、对特殊病种提供特别保障以及重视前期疾病预防工作,是韩国国民健康保险制度的主要特点。
逐步统一医保体系
在国民健康保险制度建立和运行初期,韩国曾并行存在多个医保系统,公民根据个人职业和居住地域选择投靠不同的医保系统。1998年10月,韩国将227个地区医疗保险组合与公务员和教职员工医疗保险系统合并,成立了国民医疗保险管理公团。2000年7月,韩国政府又将国民医疗保险管理公团与139个单位医疗保险组合合并,成立了非营利性质的国民健康保险公团,最终统一了全国医保体系。
韩国国民健康保险制度运营所需的经费,主要由投保者缴纳的保费和国家补贴两部分组成,其中国家补贴额度为当年保险公团保费收入的20%。
目前,韩国国民健康保险体系的参保人员分为职工参保者和个人参保者(又称地区参保者)。前者针对有资方雇用的人群,包括公务员、教师和其他就业者;后者是无资方雇用的自由职业人群,如渔民、农民和小业主等,也包括5人以下微型单位的员工。
职工参保者的保费根据个人收入确定。2011年,韩国职工参保者的保费标准为月平均收入的5.64%,相当于每人每月8.6万韩元(1美元约合1111韩元),由资方和个人各承担50%。
个人参保者的保费则由专业保险机构对投保人财产、收入、年龄和性别等进行综合评估,计算出其保费评分,再乘以每分单价(2011年为165.4韩元),最终算出每月需缴纳的保费,这部分保费由投保人个人全部承担。
“特病特办”体现医疗公平
针对困难群体及特殊病种病人,韩国国民健康保险制度设计了专门的优惠保障政策。
对于癌症患者、韩国保健福祉部公告的138种疑难病症患者以及重度烧伤患者,在得到主治医师确诊后,患者可向国民健康保险公团申报成为“特例病人”。在规定的“特例病症”期间,患者可获得大幅度的医疗费用减免优惠。
例如,癌症患者和疑难病症患者,以及重度烧伤患者可分别在5年和最多一年半的“特例病症”期间,只需承担5%的医疗费用。此外,心脏和脑血管疾病患者自接受手术日开始,无需申报登记便可自动成为“特例病人”。在术后住院的30天内,同样可享受95%的医疗费用减免。
此外,韩国国民健康保险制度中还引入了“被抚养者”的概念。“被抚养者”指的是主要依靠职工参保者维持生计、本身没有收入来源的人,从而最大程度地保障了未成年人、家庭妇女、家庭失业人员以及老人等弱势人群享受医保的权利。
值得一提的是,韩国国民健康保险还实行“个人承担金额上限制”和“个人承担金额退还制”。“个人承担金额退还制”指的是,独立审查评价机构审查后,确认患者向医疗机构支付的医疗费用超过个人应承担金额时,应将其超过部分退还给患者。由于韩国医疗保费的缴纳额度与个人和家庭收入挂钩,因此这一制度在一定程度上体现了公平原则。
重视疾病预防 承担体检费用
在韩国,国民健康检查、癌症筛查等也被纳入医保范畴。保险公团向国民提供免费的健康检查,其中包括婴幼儿健康体检、普通健康体检、癌症检查以及中老年定期健康体检等。
婴幼儿健康体检分别在4个月、9个月、l8个月、30个月和5周岁时进行,费用全部由健康保险公团承担。普通健康体检针对职工参保者、40岁以上的个人参保者以及40岁以上的被抚养者。非办公职业职工投保者每年体检一次,其他人员每两年一次,费用全部由公团承担。
此外,30岁以上女性可免费享受宫颈癌筛查。40岁以上人群可享受胃癌、乳腺癌筛查,40岁以上高危人群享受肝癌筛查,50岁以上人群可享受大肠癌筛查。除宫颈癌筛查费用由医保全额承担外,其他癌症筛查费用,医保支付90%,个人只需承担10%。
韩国中老年人在满40周岁和66周岁时,须接受一次特定体检。此外,随着老龄化加速,近年来韩国还开始在60周岁、70周岁和74周岁的老年人群中,追加了老年痴呆症抽样检查项目。