医改多年，药价依然虚高，是利益环节太多，还是目前药价形成机制和相关招投标制度设计存在缺陷？或是15%的加价限制幅度和机制出现问题？记者为此进行了调查。
出厂价与零售价的巨大鸿沟
最近媒体调查发现，药品出厂价与医院中标价甚至零售价差距惊人。
被媒体广泛报道案例的是2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液，在山东该药每支出厂价为0.6元左右，在北京中标价为11元，医院零售价是12.65元。从出厂价到零售价，价格翻了20多倍。
类似药价虚高情况并非个案，相关部门为遏制药价曾制定多项举措。
目前我国药品价格形成机制和流程如下：根据制药企业自报生产成本，经国家发改委价格司或各地物价部门核算后，每类药品产生“最高零售价”，即所谓“天花板价”。各省统一集中招标，组织专家评定后，产生“中标价”，中标价即医院采购价。按我国现行政策规定，二甲以上公立医院必须实行药品加成政策，即医院对采购每种药在进价基础上最多加价15%卖给患者，不得与供应商二次谈判降低采购价，从而产生“医院零售价”。
这些看似规范的机制在现实中却阻力重重。
以山东方明药业股份有限公司生产的规格为2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液为例，每支出厂价为0.32元，中标价为18.49元，医院零售价为21.26元，出厂价与零售价相差66倍。
很多患者质疑，为什么出厂价与零售价甚至医院最后中标价相差这么多？为什么一边有便宜的药，一边是贵药，医院非要“嫌贫爱富”呢？
调查发现，目前各级政府给公立医院的钱，只占医院运营所需费用10%左右，剩下90%靠医院自筹，这是产生“以药养医”的根源。
一些医院相关负责人和医生道出苦衷。国家规定的15%加价空间是红线，诊疗服务价格太低，医院为了自身发展和医生福利只能在进价上“合规”的做文章。某三甲医院药剂部负责人私下表示，医院并非药价虚高罪魁祸首，“我们也要吃要喝要发展，只能尽可能选择总价高的药。”
北京大学卫生法学研究中心主任孙东东教授，长期从事卫生政策以及医疗卫生体制改革等问题的研究。他表示，药价虚高根本原因不在厂家也不是医院。据他们统计，从账面看，一个药从出厂到患者手里，厂家平均利润10%；医院平均为13%。剩下的都留在了中间环节。
孙东东认为，中间流通环节过多是药价虚高重要原因。从厂家到医院间有多级代理商，如一级批发商、二级批发商，各级医药公司等。每次中间环节“转手”都要开发票，政府都要征税。另外药品在流通环节储运、配送也需成本，这必然加大费用成本。同时，政府物价部门确定的最高零售价过高也是问题。
现在国家压制药厂出厂价，厂家普遍定价不高，利润很少。而多数医院药品零售价符合15%加价政策规定，并没违规。人们质疑药店的药比医院便宜，是因药店不用招标，可从多渠道直接订货。因此成本低，可以平进平出。
招投标制度存先天缺陷
资料显示，为遏制药价虚高，我国从2001年开始全面推行药品集中招标。同时，国家发改委为每种药品制定最高零售价；并规定医院根据审定中标价顺加15%计算出的零售价不得超过最高零售价。
然而这两步举措在现实推进过程中已变形和走样，甚至违背了出台初衷。
调查发现，本有限价意图的15%的药品加成政策客观“助长”了药价虚高。
长期致力医改研究的专家、北京大学政府管理学院顾昕教授指出，15%的药品加成政策初衷是为了保证医院合理利润和正常运营，同时也希望能将药品最后价格尽量控制在合理范围内，但实际却造成医院偏爱高价药，一些治疗常见病的物美价廉的好药却难进入采购目录。
而部分地区实施的“零差价”则被演变为更严厉的加价管制。孙东东表示，基层调研发现，零差价的后果是医院失去的药品销售收入，财政无法弥补，反而挫伤医生积极性。
于是，这一政策与药品招投标制度设计的先天缺陷“共谋”促成药价虚高。
多位专家对本报记者表示，参与其中的医院投标方、医药企业招标方和中间方(招标办或招标公司)达成利益一致：即中标价高了才能对各方有利，无论是企业销售利润还是医院加价后的收入，以及中间方收的佣金才会更多。
孙东东教授表示，参与招投标各方形成了事实上的利益共同体，在这样一种利益均沾的“潜规则”下，最后的结果只能是合力推高中标价。。
这一体系也造成药品在从厂家到医院流通过程中需经多次“合法”转手，才可能将出厂价合法“漂洗”成为最后高的离谱的“中标价”，客观衍生出药品在流通中的多个中间利益环节。
专家的共识是，中间利益环节过多的症结正是招投标体系的制度缺陷。
还有专家表示，医院还普遍存在返点和回扣收入。实际运行中，企业通过“做慈善”等高明形式“回馈”给医院和医生的暗折暗扣，也成医院利润重要来源。
取消15%加价政策呼声渐起
如何根本遏制“药价虚高”成当务之急。
不少专家表示，除了改革药品招投标体系的制度缺陷外，还应积极调整15%药品加价政策。
顾昕教授表示，应尽快取消公立医院药品加价15%的政策，并赋予其药品询价和采购自主权，只有这样才能立竿见影初步遏制药价虚高。
孙东东认为，遏制药价虚高根本是从体制机制入手进行深入改造甚至重新设计。同时应改革政府定价机制，限制最高零售价定价。
中国医院协会副秘书长庄一强则呼吁各方力量解决制度的顶层设计，不要将医生作为一切医药问题的替罪羊。
上述专家一致呼吁，要从根本上解决药价虚高问题，应尽快改革完善医保付费机制，推行以按病种付费和总额预付制为主的复合付费方式。即将病人打包交给医院，实施看病总额封顶、医院结余自留模式。这样，药品成为成本投入而非利润，药价才能降下来。
背景
药价虚高困扰公众多年，药品招投标体系和价格形成机制遭遇严峻挑战。
近日，媒体相继报道药品出厂价与医院最后中标价乃至零售价相差几十倍的问题，再次引发各界关注。
12月1日，国家发改委对外发布药品价格管理新规定，即《药品差比价规则》。其中明确规定，有效成分相同药品，价格必须相同，防止企业用变换名称、变换规格包装方式变相涨价。
此前11月30日，国务院常务会议审议并原则通过《中华人民共和国招标投标法实施条例(草案)》，进一步明确了防止招标人与中标人串通搞权钱交易的规定。
他山之石
德国：“医”与“药”完全分离
在德国，“医”与“药”完全分离。医生开药，病人去药店取药。医生给患者所开药品费用、患者住院治疗费等均由保险公司核对后支付。这样从根本上避免了医生从给患者开具处方中得到“回扣”机会，制药企业也就无法对医生进行利诱。
法国：实行强行降价制度
在法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格。对不需要社会保险报销的药品，其价格由制药商自行确定。法国市场上流通的95%的处方药都可报销，每种药品一旦进入《药品报销目录》，即可全额报销，故药品价格管制非常严格。
法国政府禁止上市时间少于两年半的药品涨价，期限过后，药品也只能在政府规定的百分比内浮动，还可以通过价格削减方案和强行降价制度来控制药品价格。
日本：价格管制处方药
日本《药事法》规定，凡是适用于医疗保险的医疗用药品，都不能自由设定价格，而是由政府制定公布零售价格。由于日本实行全民医疗保险，未纳入医疗保险目录药品数量很少，因此，实际上日本对几乎所有的处方药品均实行价格管制。
目前，日本国内由政府定价的药物大约有1.4万种至1.5万种，基本可以满足大多数患者的需要。但是，对于一些并非用于治病的医疗用药品，比如去除皱纹的药品，政府不干涉其定价。
(据公开资料编辑)
对话顾昕教授：取消15%加价可立竿见影
问：您认为药价虚高真正原因何在？
答：政府制定了一个荒谬的游戏规则，即规定公立医院卖药最多只能加价15%。
在北京，燕京啤酒批发价一瓶在1元上下，最一般的餐馆，啤酒正常售价也在3元，加价率起码300%。
试想若政府规定餐馆卖啤酒只能加价15%，会有什么结果？餐馆要么根本不卖燕京，专卖进口啤酒，进货价高，加成所得也高；要么按3元一瓶从批发商进货，然后按3.45元一瓶出售，同时要求批发商每瓶给餐馆2元“回扣”。若政府禁止“回扣”，那就让批发商向餐馆做些“慈善”，例如捐赠炒锅、空调、抽油烟机等。
餐饮业没有这种荒谬“体制”，因此也没有啤酒价格虚高问题。至于说某些餐馆啤酒真不便宜，那是另一个问题。但在医院却有这样的“体制”问题。因此啤酒出售上从不会发生的怪异现象，在药品出售上却层出不穷。
问：目前药品招投标存在哪些问题？
答：药品集中招标采购体系问题很多，这里没有篇幅一一细说。有一点必须澄清，药品集中招标在抑制公立医院药价虚高上不给力，并非其自身问题，而在于加价管制。也就是说，上述荒谬的游戏规则，把药品集中招标体系也毁了。
招标过程必须由专家参与。不论如何筛选，多数专家都来自公立医院。既然政府规定公立医院卖药只能加价15%，那么公立医院中正常人都不会倾心压低药品中标价。因此，专家遴选程序是否合理，在这里并不相干。即便再合理，评标专家们也没有动力真“砍价”。
问：遏制虚高药价有无立竿见影之策？
答：有！如果政府规定各省中标价就是公立医院零售价，那么所有药品将在一夜之间从现在的零售水平下降13%(也就是未从中标价上加15%)。但更重要的是，必须同时赋予公立医院药品询价和采购自主权，并在中标价之下自主加价。
这个政策不同于“药品零差率”政策。药品零差率政策不让人家加价，因此公立医院没法活，只能靠财政养着。靠财政包养的体制更糟糕。中国人在30多年前就见识过这种体制，医院会没有积极性。一旦这样的政策在全国推行，老百姓看病更难了。
对话孙东东教授：从制度源头改革招投标体系
问：目前药品招投标体系存在哪些问题？
答：这一体系设计本身就有缺陷，没有解决根本问题。有人问过我，建筑招标能招好，医药招标为何招不好。这是因为建筑招标的各方利益关系是对立的，即投资方希望少花钱，而施工方希望多挣钱，于是需要寻找平衡点，自然要砍价。
而药品招投标体系中，各方利益关系是一致的，即医院、药厂、药商和中间方(招标办和招标公司)利益一致，形成利益共同体，客观合力推高中标价。
最近一些地区试行将医院的药房托管，以此切断医药间的联系，实现降低药价目的。实际结果正好相反。托管医院药房的都是医药企业。企业要经营要赢利，必然要靠卖药。于是又多了一个加价环节。
问：如何真正彻底解决药价虚高问题？
答：最终解决办法是从体制入手进行改革。取消以药养医机制，提高诊疗水平和诊疗费用，让医院和医生真正靠医疗服务能力和水平养活自身。基层医院尤其农村，治疗活动很少，主要靠卖药生活。为什么在农村地区容易出现假药劣药，就是因为没有别的出路，只能过度压缩成本。因此，基层医院很难通过医疗服务养活自己，必须纳入国家保护。目前基层医院采取收支两条线，只卖基本药物目录药，限于品种少，疗效慢，导致乡镇医院门可罗雀，县级以上医院人满为患。解决办法是，乡镇一级医院也应允许卖基本药物目录以外药品，同时医保要跟上。
政府对医院投入严重不足也是导致药价高的原因。去年我们就公立医院改革问题对全国公立医院进行了抽样调查。目前，全国公立医院政府投入平均占医院收入的8%，三甲医院不到3%。相当多的县级医院，政府不但不给钱，每年还要医院上交几百万。老百姓对医疗环境的改善、医疗设备需求越来越高。但钱从哪来？政府基本不给。医院只得靠贷款、延缓药商的汇款等方式自行解决。这在很大程度上又迫使药商提高药价。
总之，药价虚高的核心问题，是由政府管理缺位造成的。政府应在整顿医疗秩序和医药秩序方面下功夫，通过购买服务，搭建平台，监管好药品质量和流通。另外，要解决招标采购体系的制度缺陷；压缩中间环节，引进竞争机制，让中间商去竞争，谁服务好就选择谁。这样才能真正把药价降下来。
