长春血液透析一年仅需四百元
试行医保“议价谈判”看病贵初步破解
2011-03-18   作者:记者 郎秋红 姚湜/长春报道  来源:经济参考报
 
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    只需花400元就可在指定医院进行一年的血液透析,与过去动辄三四万元的费用相比,个人支付几乎为“零”。这是吉林省长春市试行医保“议价谈判”后带来的新变化。
  长春市积极尝试医保“议价谈判”制度、创新医保结算方式。从今年2月起,通过“团购”、“打包”等方式,推出了单病种定额治疗、诊疗项目降价、血液透析“免费”等三项惠民新政,不仅降低了百姓看病自付比例,而且通过价格杠杆成功引导患者从大医院向基层医院分流,合理改善医保支付结构,使高额医药费得到有效控制,探索出一条破解“看病贵”的新路。

  从被动付费到主动议价

  医疗保险机构作为第三支付方,参与医疗竞价,发挥团购效应,保护参保人的利益,本是职责所在。然而,由于种种原因,我国医保经办机构的作用还没有得到充分发挥。长期以来,医保一直充当着医院“账房”的角色,不问价钱,只管买单。复杂的利益链条和信息的不对称,使得患者和医保基金很多时候都在“被付费”。
  长春市医保中心主任张兵说,“医保支出有很多是不合理的,是对药品利益链的支出。但是医药关系十分复杂,我们也很难厘清。所以,我们决定另辟蹊径,一方面从诊疗项目入手,发挥团购优势,推动医院降价;另一方面,实行定额治疗,打包付费,治疗某一种疾病,就给这么多钱,谁能治谁接。”
  以血液透析为例,在长春市共有1538名参保职工尿毒症患者,每年血液透析及合并用药医疗费支出高达1个亿。在省级医院做血液透析,平均每次450元以上。按职工报销比例80%核报后,个人每次还要承担108元,加上促红素、肝素、钙、降压等用药,按每月透析8-13次计算,个人每年仍需承担3-4万元医疗费。很多家庭为此倾家荡产。长春市医保机构通过议价谈判,与10家医院达成协议,市医保支付定点医院血液透析费每人每月3500元,医保职工患者一年内只要在区级医院交纳400元起付线,在市级医院交纳700元起付线,即可在定点医院进行全年透析及合并用药治疗。从三四万元到400元,个人承担几乎为零。
  除血液透析外,长春市还遴选了阑尾炎、痔疮、疝气、白内障、甲状腺肿瘤等10个可以一次性根治和就诊率较高的单病种实行定额结算治疗,并与20家医院签订协议,参保职工只要交纳住院起付线市级700元、区级400元;参保居民只要交纳1000元左右,低保人员只要交纳800元左右,10个病种即可在指定医院得到根治。以阑尾炎手术为例,2010年度,长春市医保职工患者在省级医院做一个普通的阑尾炎手术,平均要花8925元,个人承担3290元;实行单病种定额治疗后,参保职工在市级定点医院治疗个人只需花费700元,区级医院只需400元。
  另外,通过议价“团购”,长春市医保中心还与40家定点医院达成协议,400多个诊疗项目,平均降价10%。降幅最高的核磁共振(平扫加强),吉林省发改委限价为1080元,议价后费用下调至414元,降幅达61%。

  “三赢”效应凸显

  “三项政策实施后,最大的受益者是老百姓”,张兵说。
  今年1月,中国经济网、搜狐网与零点研究咨询集团联合进行的“全国两会民生系列调查”显示:新医改实施后,居民表示看病贵问题较去年略有缓解,但仍是医疗最大难点;医疗保险成为解决看病贵问题的关键之一,近四成居民最希望通过医保解决大部分医疗费用。
  有卫生部专家表示,除了医疗费用上涨过快之外,导致我国居民看病贵的一个重要原因就是:个人看病自付比例尽管有降低但绝对值仍在增加。
  “老百姓觉得‘看病贵’的一个重要原因是个人自付比例高,‘双向定额’为解决‘看病贵’提供了一个新思路。”东北师范大学院教授、社会保障专家韩俊江说。韩俊江表示,目前许多发达国家都采取单病种定额结算方式来控制高额医疗费,长春在此基础上又实现了创新,不仅为医药费定额,还为个人自付部分定额,从而极大减轻了患者个人负担。
  正在吉林博爱医院接受血液透析的患者李晓风患病3年,为治病倾家荡产,房子都卖了。“得上病后心里没缝儿,好几次都想死了算了”,她说。实行“免费透析”后,按政策她个人只需付400元就可透析一年,博爱医院还免去这400元的起付线,她一分钱也不用花了。记者见到她时,她正躺在病床上听广播。说到免费透析,已经因病失明的她甚至露出了笑容“现在心情好多了,觉得又有希望了”。
  据长春市医保中心统计,长春市共有1538名参保职工尿毒症患者,每年血液透析及合并用药医疗费支出高达1个亿。实行定额治疗后,医保支出总额并没有增加,而患者个人支出减少了3300多万元。2010年长春10个单病种治疗涉及参保人员11054人次,总医药费为9000余万元,施行这一政策后,将为参保人员减少个人承担费用近3000余万元。
  定点医疗机构亦从中受益者。长期以来医疗市场一直存在不理性消费,小病大治,患者往大医院扎堆的现象比较普遍,既增加了大医院负担,也使医药费居高不下。定额治疗后,指定医院个人自付比例降低,价格杠杆作用使大批患者从省级医院向市区定点医院分流。据吉林博爱医院介绍,成为定点医院后血液透析患者一下从10几人猛增至30多人。据长春市医保中心统计,今年2月已经有327个血液透析职工由省级医院转入下级医院。前往20家单病种定点医院进行咨询治疗的患者数量也明显上升。
  “定额治疗对医院是一个约束,督促我们改进服务、优化流程、降低成本”,长春市朝阳区医院副院长郎仲琪说。长春市此次推出10个单病种定额治疗,朝阳区医院选择了8个。郎仲琪说,医院为此制定了8个病种的临床路径。比如阑尾炎手术,定额治疗费用是3600元(其中个人支付400元,医保支付3200),为了把费用控制在这个范围内,医院制定了详细的临床路径,从入院开始,进行多少次检查、用什么药、用多少药、手术时间如何确定、术后几天时间出院,都有明确的流程和规定,既达到治疗目的,又不浪费。“否则的话,3600元很容易超,比如术后用止疼泵,费用一下子就上去了。”
  医保机构也是受益者。新政策推出后,受到群众热烈欢迎,到长春市医保中心二楼业务大厅办理参保手续的人数突增十几倍,由原来平均每天仅60余人参保,暴涨至每天1000余人参保。春节过后十几个工作日,新增灵活就业参保人员8786人,办理窗口从2个增至5个还不够用。
  据长春市医保中心统计,从2月1日至3月10日,在长春市20家单病种定额治疗医院和10家“免费”透析医院,享受起付线以上免费治疗的患者已有563人次,为患者结余资金91万元,与历年同期比较基金结余82万元,基金支出和个人承担分别下降71%和81%。享受40家定点医疗机构诊疗项目降价人次11753人次,实际降价检查类和诊疗类项目达到3233项,平均降价23%,基金少支出72万元。实现了政策设计的医保基金“单批持平,总量结余“的目标。
  据长春市人力资源和社会保障局局长张毅强介绍,目前长春市正在研究扩大议价谈判的范围,让更多参保患者获益。近期单病种定额治疗将由10种扩大到16种。

  医保改革尚需与公立医院改革同步

  “引入民营医院参与市场竞争,在议价谈判中起到了‘破窗效应’”,张兵说。尽管定额治疗中,医保基金支付的部分没有太大变化,但是由于个人支付部分大幅下降,医院的收入有所减少。因此,谈判开始时并不顺利,很多公立医院摆出各种理由不愿降价。而吉林博爱医院、长春骨伤医院等民营医疗机构的加入,最终捅破了价格“窗户纸”。
  “我们的价格能降下来,一是因为体制原因,无论设备还是药品,成本本身就比公立医院低;二是我们是小本生意,不像大医院,不在乎这几个患者。对于我们来说,尽管利润空间很小,但是人数多了,可以实现薄利多销。”吉林博爱医院副院长史耀威说。
  不过,对这种更加依赖市场竞争的议价谈判方式,公立医院虽积极参与,但也感觉压力很大。
  长春市二院刚刚完成了一例腹股沟斜疝手术,患者已经86岁,由于治疗过程相对复杂,共计花费3837元,而定额费用为3600元,这样医院就赔了200多元。
  “由于体制机制等原因,公立医院成本要高于民营医院,但是公立医院又不能为了省钱而置患者于不顾,”张晓昆说,这就需要政府补偿机制到位,才能确保公立医院真正回归公益性。
  郎仲琪也表示,“三项政策”很好,但对公立医院来说确有压力。以血液透析为例,不计人工成本至少要在250元—260元,如果再加入工资,350元肯定要突破。“我们能够签协议,是因为今年政府对医院的补偿机制进行了调整,由30%提高到了70%,可以弥补缺口,否则我们也不敢接这8个病种。”
  专家认为,医保议价谈判制度应与公立医院改革、政府补偿机制改革相结合,才能吸引更多的医院参与,才能走得更远。

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