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    经过半年多的论辩与斗争，美国医疗改革的“巨轮”终于驶离港口。美国众议院日前以微弱票数优势批准了一份近２０００页的医改议案，为奥巴马政府实现全民医保的设想打开积极局面。
　　如今，参议院的方案尚未正式登场，能否获得绿灯放行也是疑问，因此这艘“巨轮”能否最终抵达港口，在奥巴马笔下被签署成正式法律，目前还属未知。

　　除了医改别无他路

　　在美国当前医疗体系下，一个人的医疗保险通常通过雇佣关系获得，如果失去工作，也就无法继续享有这一保险。尽管社会保险制度包括一些医疗福利和救济措施，但不是每一名失业者都符合条件，因此造成了生病、失业、没有医疗保险、无钱治病、病入膏肓、医院不得不使用纳税人的钱为其免费治疗、国家预算赤字加大的恶性循环。就像“定时炸弹”一样，这一问题如果得不到解决，随时都有可能导致个人、家庭、企业、政府和国家经济的全盘崩溃。
　　据官方数字，美国目前预计有１．６３亿６５岁以下的人通过雇佣关系获得医疗保险，还有近１８００万人自行在市场上购买医疗保险，价格相对昂贵。此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险Ｍｅｄｉｃａｒｅ的人有４４００万，近６１００万贫困人口享受Ｍｅｄｉｃａｉｄ优惠保险。尽管如此，还是有大约４６００万人没有医疗保险。
　　数据还显示，每年，美国医疗开支达到２．２万亿美元，相当于每人７４７１美元，占国民生产总值的１６％，这一比例预计在２０２５年达到２５％。
　　因此，奥巴马再三警告说，现行医疗体系给国家带来的经济重负已难以为继，除了改革别无其他出路。
　　根据众议院的医改方案，如果顺利施行，在美国６５岁以下的人中，９６％都能获得医保，其中包括３６００万目前没有医保的人，最终可以削减联邦赤字３００亿美元。

　　没钱是当前最大问题

    奥巴马政府希望实现全民医保构想的出发点固然美好，但世上没有免费午餐。打打算盘，就不难发现这份医改方案将给美国经济带来的沉重负担。
　　众议院的医改方案预计在未来１０年内花费８９４０亿美元，但经国会预算办公室估计，最终方案的开支将达到１．２万亿美元，超过了奥巴马政府之前设定的限额。
　　钱从何处来？在尚未走出金融危机阴影的美国，这个问题成为医改反对派的最大疑问。
　　众议院的计划是自我负担，不再进一步加剧联邦财政赤字。这也是奥巴马支持这一计划的主要原因之一。首先，在未来１０年内，政府将向年收入高于５０万美元的个人和年收入超过１００万美元的家庭加税。对于富人的额外税将体现在资本利得和股票收益上。预计到２０１１年，资本利得税将从目前的１５％升至２５．４％，股票收益税将从１５％升至４５％。其次，在现有Ｍｅｄｉｃａｒｅ和Ｍｅｄｉｃａｉｄ的政府项目中削减开支４０００多亿美元。此外，政府还可以从医疗用品生产商处筹集资金２００亿美元，以及向没有按照规定购买医保的个人和不提供医保的雇主罚款等渠道。
　　尽管如此，这笔庞大的开支仍考验着美国纳税人和企业的神经，成为奥巴马政府医保改革道路上最大的障碍。

　　交换利益争取支持

　　克林顿政府时期，由第一夫人希拉里率领的医改努力功亏一篑，成为美国医改进程中的最大挫败，也给克林顿政府和民主党带来重大的政治失分。作为奥巴马政府的旗舰政策，这次医改计划再度流产造成的负面影响可想而知。因此，奥巴马政府也在想方设法，争取各方利益集团支持，包括药品生产商和医疗界人士，在此过程中甚至采用“利益交换”的方式。
　　美国《时代》的一篇文章称，除了努力和共和党人达成共识，奥巴马政府也在积极拉拢民主党内一些反对医改方案的利益组织，而工会就是其中之一。尽管工会成员只占私营企业劳动力的７．５％，但在民主党内却是一只不可忽视的重要力量。
　　今年９月，奥巴马宣布将对从中国进口的所有小型轿车和轻型卡车轮胎实施惩罚性关税，在国内国际上均被视为贸易保护主义抬头的信号，不仅受到中方谴责，也遭到美国各界强烈反对。
　　美国彼得森国际经济研究所高级学者盖里·哈弗保尔对此事件发表评论说，想要赢得在医改方案上的政治战，奥巴马必须向支持对中国采取强烈立场的亲劳工组织民主党人作出妥协。美国著名记者考琦·罗伯茨和史蒂夫·罗伯茨夫妇也刊文说，奥巴马在对华轮胎特保案上的决定只有一个合理的解释，就是希望工会帮助推动医改方案在国会通过。

　　经济影响逐渐显形

　　除了贸易，医改给美国经济造成的影响也在国内外受到严重关切。
　　目前，美国经济复苏仍然脆弱，失业率居高不下，消费惜贷死水一潭。经济低迷意味着财政收入减少，而支出的增加无异于“雪上加霜”。
　　在２００９财年（从２００８年１０月１日至２００９年９月３０日），美国联邦财政赤字创下１．４２万亿美元的历史最高纪录，约占国内生产总值的１０％，为二战以来最高水平。进入２０１０财年后，在第一个月、即１０月，美国财赤增至１７６４亿美元，大大高于经济学家之前预期的１５００亿美元。奥巴马政府此前估计，未来10年内，美国财政赤字总规模将达到９．１万亿美元。
　　面对如此庞大的财政赤字，奥巴马政府还说医疗改革不会给国家经济和百姓生活带来更多负担，难免受到置疑。《华盛顿邮报》的文章说，医疗改革的高昂代价最终会转移到普通消费者头上。
　　此外，由于债务问题短期难以在国内求解，美国政府必然转向在国外发债，并利用美元贬值来减轻债务负担。对购买美国国债的投资者来说，这意味着所持美元资产的缩水。今年３月以来，美元对国际主要货币贬值幅度超过１５％。国际市场以美元计价的大宗商品价格无不上涨。
　　中国是美国国债的最大持有者，也可以说是美元资产贬值的最大受害者。尽管美国政府不断强调要重归财政纪律，尽快削减财政赤字，但可以预见，至少从中近期来看，赤字问题将是美国政府无法破解的难题。
　　除了贬值美元，美国还会通过减少进口、增加出口的方式来帮助国内企业。奥巴马此前强调，美国要转变经济增长模式，其中的一个重点是要增加出口。为此，美国势必进一步向人民币施压。因此，中国将面临所持美元资产贬值和出口竞争力下降的双重压力，这对中国经济发展无疑会带来重大考验。